En los últimos años se han consolidado unidades de gobierno dirigidas a implementar políticas públicas basadas en la Economía del Comportamiento. Es el caso del Behavioral Insights Team en el Reino Unido, o del Social and Behavioral Science Team que funcionó en Estados Unidos durante el gobierno de Obama. ¿En qué permite la economía del comportamiento mejorar nuestras conductas de salud? ¿Cuál es el potencial de la Economía del Comportamiento en las políticas de salud pública? ¿En qué medida está América Latina avanzando en el diseño e implementación de este tipo de políticas?
La economía del comportamiento ofrece un nuevo marco teórico para entender y predecir sesgos comportamentales que llevan a los individuos a invertir por debajo del óptimo en la formación de su capital humano y del capital humano de quienes los rodean. A diferencia de la teoría económica tradicional, que asume que los individuos son racionales, la economía del comportamiento combina elementos de psicología, neurociencias y economía tratando de entender cómo los individuos toman decisiones reales. Al identificar sesgos en los procesos de toma de decisiones, esta rama de la disciplina ofrece un nuevo menú de herramientas potencialmente costo-efectivas para ayudar a los individuos a optimizar sus decisiones. A estas herramientas se las conoce como nudges o empujoncitos (Thaler y Sunstein, 2008).
A nivel de la salud, hay evidencia indicativa de que los individuos tenemos sesgos en nuestras preferencias temporales que nos llevan a tener un comportamiento inconsistente en el tiempo. Descontamos el futuro lejano a tasas más bajas que las que usamos para descontar el futuro próximo. Si bien tenemos un orden de preferencias cuando pensamos en una decisión de largo plazo (como preferir un estilo de vida sana a vivir comiendo chatarra, o preferir la vida activa a la vida sedentaria), este orden de preferencias cambia cuando llega el momento de tomar la decisión. En ese momento, los costos futuros asociados a comer chatarra o a no hacer ejercicio se devalúan en relación a los beneficios presentes de comer rico o sentarse en un sillón a mirar series.
Otro sesgo que incide en nuestras decisiones de salud tiene que ver con el marco en el que se nos presentan las opciones. El marketing de alimentos tiene una trayectoria de mucho tiempo captando la atención de potenciales consumidores a través de una asociación de la marca con valores como la felicidad, la amistad, o la diversión. También el momento en que se toma la decisión y el cansancio cognitivo al que se está expuesto definen el tipo de decisión que se toma. La inatención y la fatiga cognitiva aumentan la impulsividad de las decisiones. Esto explica por qué tendemos a tentarnos con golosinas en la caja registradora del supermercado, después de haber agotado nuestros recursos cognitivos decidiendo sobre la compra original. O por qué las familias con mayores niveles de pobreza y expuestos a necesidades importantes de dinero o tiempo, tienden a tomar decisiones menos racionales (Mani, Mullainathan et al., 2013).
La forma en que encaramos la incertidumbre parece tener también un rol en nuestros comportamientos sanitarios. Los individuos tendemos a darle un peso demasiado alto a eventos con probabilidades bajas (ley de los pequeños números). Por ejemplo, se tiende a sobrevalorar los casos de individuos cercanos que, habiendo fumado, consumido droga o llevado una vida sedentaria, tienen esperanza y/o calidad de vida altas. O es común que los adolescentes tengan una percepción exagerada sobre la prevalencia de uso de alcohol, tabaco o marihuana entre sus pares.
Y finalmente, hay evidencia de que nuestros comportamientos de salud están influidos por las normas de nuestro entorno social y las interacciones que mantenemos con nuestros pares. En sus decisiones sanitarias, los individuos evalúan su comportamiento en relación al de sus pares (ver Balsa y Díaz, 2018 por una revisión sistemática de efectos de pares y comportamientos de salud). Las tasas de obesidad son más altas en entornos donde el índice de masa corporal es mayor (Etile 2007, Gwozdz et al. 2015), las normas anti-tabaco son más importantes que los precios en explicar la decisión de empezar a fumar (DeCicca 2008), y la propensión a incurrir en comportamientos riesgosos está asociada a las preferencias de riesgo de los pares (Balsa, Gandelman y Gonzalez 2014). La deprivación socioeconómica relativa tiene también incidencia en los comportamientos sanitarios y en la salud: individuos que se perciben de menor estatus tienen mayor propensión a asumir comportamientos de riesgo y muestran un peor estado de salud (Ludwig et al 2013, Balsa, French y Regan 2014).
Como señalamos anteriormente, la economía del comportamiento tiene implicancias directas en las políticas públicas al permitir identificar nudges con los que ayudar a los individuos a optimizar sus decisiones. Para que una intervención sea considerada un nudge, no debe restringir la libertad de elección del individuo, su objeto tiene que ser de interés para el tomador de decisiones y debe implicar un cambio en la arquitectura del entorno donde se plantea la elección. Además, tiene que involucrar el uso estratégico de sesgos comportamentales y la acción no debe estar atada a la ausencia de información sobre el contexto de elección (Bovens 2008).
Las políticas de advertencias gráficas y de texto en las cajillas de cigarrillos y las recientes políticas de etiquetado de alimentos en Chile (ya implementada) y Uruguay (en proceso de implementación) son ejemplos de incursiones de los gobiernos de América Latina en el uso de nudges para mejorar la salud pública. Estos nudges no limitan la elección sino que están vinculados al marco con que se presentan las opciones, incluyendo la simplificación y el resaltado de la información potencialmente más relevante para encauzar la decisión del consumidor. También vinculado a cómo se presenta la información, muchos gobiernos han decidido prohibir el uso de palabras como suave o light de las cajillas de cigarrillos, bajo la consigna de que informarlo puede llevar al consumidor a creer que el suave o light es inocuo, cuando no lo es.[1]
Otros tipos de nudges tienen más que ver con acrecentar los beneficios percibidos de la acción presente o los costos de desviarse de esa opción. Estos nudges se usan especialmente en programas de cesación de tabaco, rehabilitación de drogas o programas de pérdida de peso. Muchos se basan en ofrecer incentivos contingentes, tales como vouchers intercambiables por regalos si el individuo prueba estar libre de sustancias (Higgins et al. 2012, Davis et al. 2016), demuestra haber bajado de peso (Jeffery, 2012), o haberse adherido a la medicación (DeFulio y Silverman, 2012). A nivel de alimentación, las políticas basadas en mantener productos no saludables fuera de la vista en cantinas de escuelas, eliminar la sal en las mesas de restaurantes, u obligar a presentar calorías en los menús de restaurantes han demostrado tener efectos positivos en la elección de alimentos saludables, en especial en los niños (Radnitz et al. 2013, Cravener et al. 2015, Anzman-Frasca et al. 2015).
Aún es incipiente el conocimiento del alcance que pueden tener las políticas de nudge en los comportamientos de salud, aunque se empieza a construir evidencia sobre su potencial. En un trabajo con Jeffrey Harris y Patricia Triunfo (Harris, Balsa y Triunfo 2015) analizamos una serie de políticas que se implementaron en Uruguay para combatir el consumo de tabaco entre 2007 y 2013[2]. Además de políticas de precios (los impuestos específicos se duplicaron en términos reales en el período), la campaña antitabaco incorporó acuerdos con los proveedores de salud para implementar programas de cesación en clínicas y hospitales, y una serie de nudges, incluyendo advertencias gráficas y escritas, prohibición de usar los términos light, soft, blue, silver, prohibiciones a la publicidad y requerimiento de ocultar el producto en el lugar de venta. En el período de análisis, el porcentaje de mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo subió de 15% a 43%. En el estudio analizamos la incidencia de los tres tipos de políticas, precios, programas de cesación y nudges (políticas de publicidad, marketing y empaquetado), en el aumento en la tasa de cesación de fumar. Encontramos que un 75% de ese aumento se debió a los distintos tipos de nudges, alrededor de 20% a la política de precios y el resto a los programas de cesación (que tuvieron un efecto marginal alto pero una cobertura baja).[3]
En otro artículo en el que comparamos la prevalencia en el uso de tabaco en jóvenes asistiendo a educación secundaria en Argentina, Brasil y Chile (Triunfo, Harris y Balsa 2016), encontramos que la prevalencia de consumo de tabaco en Uruguay cae en mucha mayor medida que en Argentina y Chile entre 2009 y 2013, pese a que el precio real del cigarrillo aumenta en Chile mientras que se estanca en Uruguay y Argentina. Otros factores, sin ser los precios, como las normas sociales y la influencia de los nudges, tienen que estar por detrás de la caída relativa en la iniciación al consumo de tabaco en Uruguay.
En definitiva, en estos trabajos demostramos que los nudges han tenido una incidencia importante en reducir el uso de tabaco en Uruguay. Esto invita y motiva a continuar los esfuerzos en este sentido en América Latina, no solo en el combate al tabaquismo sino también en lo referido a otras enfermedades crónicas no transmisibles, como por ejemplo la obesidad y la diabetes, con todas las implicancias en términos de morbilidad, productividad, esperanza y calidad de vida y costos de salud que éstas traen aparejadas.
Para finalizar, hay varias consideraciones a tener en cuenta cuando se implementan políticas basadas en nudges. En primer lugar, estas políticas requieren de una clara identificación del problema y de los sesgos de decisión, para lo cual es importante usar datos y evaluaciones previas de pilotos en el diseño de políticas efectivas. En segundo término, las políticas basadas en sesgos de comportamiento no solo implican orientar nudges hacia el tomador de decisiones, sino también regular a la industria que intenta también explotar los sesgos comportamentales de los individuos con sus técnicas de marketing. Tercero, es importante generar evidencia sobre políticas de nudges; la evidencia es aún escasa, teñida de sesgos de publicación, y los efectos de largo plazo se desconocen. Cuarto, los nudges parecerían ser más efectivos cuando se implementan en tándem y cuando la arquitectura de la elección se adapta al tipo de población y sus dinámicas.
Referencias
Anzman‐Frasca, S., Mueller, M. P., Sliwa, S., Dolan, P. R., Harelick, L., Roberts, S. B., … & Economos, C. D. (2015). Changes in children’s meal orders following healthy menu modifications at a regional US restaurant chain. Obesity, 23(5), 1055-1062.
Balsa, A., Gandelman, N., Gonzalez, N. 2014. “Peer effects in risk aversion”, Risk Analysis: an International Journal, 35: 27–43.
Balsa, Ana; Díaz, Carlos. (2018, forthcoming). Social Interactions in Health Behaviors and Conditions. In the Oxford Research Encyclopaedia of Economics and Finance. Oxford University Press. doi:[#]10.1093/acrefore/9780190625979.013.17
Balsa, A.I., French, M.T, Regan, T. 2014. “Relative Deprivation and Risky Behaviors”, Journal of Human Resources, 49(2): 446-471.
Cravener, T. L., Schlechter, H., Loeb, K. L., Radnitz, C., Schwartz, M., Zucker, N., … & Keller, K. L. (2015). Feeding strategies derived from behavioral economics and psychology can increase vegetable intake in children as part of a home-based intervention: results of a pilot study. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 115(11), 1798-1807.
Davis, D. R., Kurti, A. N., Skelly, J. M., Redner, R., White, T. J., & Higgins, S. T. (2016). A review of the literature on contingency management in the treatment of substance use disorders, 2009–2014. Preventive medicine, 92, 36-46.
DeCicca, P., Kenkel, D., Mathios, A., Shin, Y., & Lim Y. (2008). Youth Smoking, Cigarette Prices, and Anti-Smoking Sentiment. Health Economics, 17, 733–749.
DeFulio, A., & Silverman, K. (2012). The use of incentives to reinforce medication adherence. Preventive medicine, 55, S86-S94.
Etilé, F. (2007). Social Norms, Ideal Body Weight and Food Attitudes. Health Economics, 16, 945-966.
Gwozdz, W., Sousa-Poza, A., Reisch, L.A., Bammann, K., Eiben, G., Kourides, Y., Kovács, É., Lauria, F., Konstabel, K., Santaliestra-Pasias, A.M., Vyncke, K., & Pigeot, I. (2015). Peer effects on obesity in a sample of European children. Economics & Human Biology, 18, 139-152.
Harris, J., Balsa, A., Triunfo, P. 2015. Tobacco control campaign in Uruguay: Impact on smoking cessation during pregnancy and birth weight. Journal of Health Economics, 42: 186-196.
Higgins, S. T., Silverman, K., Sigmon, S. C., & Naito, N. A. (2012). Incentives and health: an introduction. Preventive medicine, 55, S2.
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Ludwig, J., Duncan, G. J., Gennetian, L. A., Katz, L. F., Kessler, R. C., Kling, J. R., & Sanbonmatsu, L. (2013). Long-term neighborhood effects on low-income families: Evidence from Moving to Opportunity. American Economic Review, 103(3), 226-31.
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Radnitz, C., Loeb, K. L., DiMatteo, J., Keller, K. L., Zucker, N., & Schwartz, M. B. (2013). Optimal defaults in the prevention of pediatric obesity: from platform to practice. Journal of food & nutritional disorders, 2(5), 1.
Thaler, R.H., Sunstein, C.R. (2008). Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness. Yale University Press. New Haven.
Triunfo, P., Harris, J., Balsa, A. 2016. Evaluación de la campaña anti-tabaco de Uruguay: Balance de 10 Años y desafíos. Evaluation of Uruguay’s antismoking campaign: progress and challenges after ten years. Pan American Journal of Public Health 2016; 40(4): 256-62.
Davidai, S., Gilovich, T., & Ross, L. D. (2012). The meaning of default options for potential organ donors. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109(38), 15201-15205.
[1] A diferencia de las políticas basadas en modelos económicos tradicionales, en las políticas basadas en la economía del comportamiento no siempre más información es mejor.
[2] No analizamos las prohibiciones a fumar en espacios cerrados porque se implementaron con anterioridad, en 2006.
[3] Una de las explicaciones de la baja incidencia de precios es que la industria no tradujo a precios todo el aumento de impuestos: los precios minoristas aumentaron solo 17% en términos reales, frente a un aumento de 122% en los impuestos específicos reales en el período.
