Diversos estudios y organizaciones de salud reconocen a epidemia actual de obesidad infantil como uno de los retos de salud pública más serios de nuestra época. La naturaleza del problema es global y afecta de manera sistemática a países en todos los niveles de desarrollo, aunque la tasa a la que aumenta este problema es alrededor de 30% mayor para países de ingresos medios y bajos. La prevalencia de sobrepeso y obesidad ha aumentado a tasas alarmantes: en 2015, a nivel global el número de niños con sobrepeso se estima ser de más de 42 millones.
Las consecuencias sobre la salud y calidad de vida de la obesidad y sobrepeso no son triviales. Los niños que sufren de sobrepeso son más propensos a convertirse en adultos con sobrepeso y tienen una mayor probabilidad de desarrollar condiciones crónicas como diabetes e insuficiencia cardiaca a edades tempranas. En términos económicos, la obesidad está asociada a salarios más bajos, discriminación y menor bienestar reportado.
A pesar de su gravedad, el sobrepeso y la obesidad se consideran como condiciones evitables en términos generales. Por tanto, su prevención se ha identificado como un área de acción de salud pública prioritaria. Existe, por ejemplo, dentro de la OMS, una comisión para acabar con la obesidad infantil, la cual ha desarrollado una serie de recomendaciones para combatir esta epidemia. Estas recomendaciones se enfocan principalmente en propiciar cambios sobre la dieta y actividad física de los individuos.
En términos generales, el enfoque para combatir la epidemia de obesidad se ha centrado en las conductas de los individuos exclusivamente (i.e. dieta y ejercicio). A pesar de que existe evidencia de que existen factores adicionales que pueden afectar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, se ha puesto relativamente poco énfasis en entenderlos y tratar de atenderlos. Un dicho ejemplo es el posible efecto del uso de antibióticos sobre masa corporal y peso.
Recientemente, se ha encontrado que el uso de antibióticos puede tener un efecto sobre el peso de las personas, ya que se ha encontrado que el uso de estos medicamentos puede afectar la composición de la microbiota—la flora intestinal—(Cho et al., 2012), la cual a su vez afecta el metabolismo, balance energético y posiblemente el peso de las personas (Ley et al. 2006). Adicionalmente, el efecto del uso de antibióticos sobre la microbiota pareciera ser más pronunciado y persistente para edades menores. A pesar de que existen relativamente pocos estudios analizando el efecto de antibióticos sobre peso y masa corporal en humanos, este vínculo ha sido conocido (y explotado) para el caso de animales: ¡los antibióticos se han usado para engordar ganado desde la década de los cuarenta!
En este sentido, el uso de antibióticos puede ser un factor adicional a considerar cuando se piensa en la epidemia de obesidad.
Establecer una relación causal entre el uso de antibióticos y el sobrepeso representa un reto desde el punto de vista empírico dado que los pacientes que reciben tratamiento con este tipo de medicamentos tienden a ser distintos de quienes no (i.e. en primer lugar, los antibióticos suelen recetarse porque se presenta un problema de salud) y que el efecto puede variar en el tiempo (puede ser persistente o no, puede ser inmediato o no) o estar asociado a variables omitidas.
En un estudio (todavía en proceso) abordo la pregunta de cómo afecta el uso de antibióticos el peso de niños y adolescentes. Para ello, utilizo una base de datos del IMSS con información clínica de todos los pacientes menores a los 25 años de edad de la Ciudad de México que han recibido tratamiento en sus clínicas. Usando información acerca de su Índice de Masa Corporal (IMC; el cual relaciona peso para talla de los individuos) y su historial terapéutico, el cual captura todos los antibióticos que han recibido los pacientes, analizo el efecto causal del uso de este tipo de medicamentos sobre la evolución del IMC y probabilidad de tener sobrepeso utilizando dos estrategias. En primera instancia, exploto la dimensión longitudinal de los datos para incluir efectos fijos a nivel paciente, lo cual controla por características individuales de los pacientes que pueden afectar tanto su peso como su probabilidad de recibir un antibiótico. Además, estrategia me permite analizar cómo evoluciona el efecto de los antibióticos en el tiempo. En segundo lugar, aprovecho una característica del diseño institucional para la asignación de médicos a pacientes dentro de las clínicas del IMSS: el paciente es asignado a un médico de manera aleatoria dentro de la clínica a la cual está adscrito. Dado que los doctores varían en su propensión a recetar antibióticos (lo cual se puede observar en los datos), utilizo esta propensión como instrumento para el uso de antibióticos. En particular, utilizo una medida de “sobre-prescripción de antibióticos” la cual se puede construir a partir de las recetas de antibióticos que se prescriben para tratar una condición viral, como la gripa, para la cual no son recomendados.
Mis resultados [preliminares] sugieren que efectivamente el uso de antibióticos aumenta el IMC (ajustado por sexo y edad) de niños y adolescentes. La magnitud del efecto es más fuerte para pacientes relativamente mayores (18-24 años de edad)—en particular para las mujeres—y para pacientes en sus primeros años de vida (1-2 años). Adicionalmente, encuentro que el incremento en IMC no es inmediato tras el uso de antibióticos, sino que va incrementando conforme pasan los meses para llegar a su nivel más alto seis meses después de que se receta un antibiótico. Por otro lado, el efecto parece ser más intenso para los pacientes que no son originalmente obesos. No encuentro que la magnitud del efecto varíe por nivel socioeconómico. La magnitud del efecto general que encuentro es comparable al efecto para adolescentes de tomar una bebida azucarada adicional al día (Berkey et al, 2004).
Los resultados de este trabajo de investigación son interesantes en varios sentidos. En primer lugar, nos dan información acerca de un determinante adicional del sobrepeso y la obesidad—el uso de antibióticos. En este sentido, presentan evidencia de que existen factores más allá de la dieta y el ejercicio que son relevantes para combatir esta epidemia que nos afecta hoy día y que se deben de entender para diseñar políticas públicas de combate a la obesidad eficientes. En segundo lugar, el análisis presenta evidencia que puede ser relevante para el problema de sobre-utilización de antibióticos, identificado como una de las causas fundamentales de la resistencia antimicrobiana que han desarrollado ciertas bacterias (una serie amenaza para la salud global). Por un lado, mi trabajo muestra que existe variación en la manera en que los médicos recetan antibióticos: entender los determinantes de este tipo de comportamiento es un primer paso importante para controlar la sobre-utilización. Por otro lado, al encontrar un efecto directo del uso de antibióticos sobre el peso del paciente presenta información acerca de un costo individual que experimentan los usuarios de antibióticos el cual puede ser internalizado por los pacientes y ayudar a limitar la sobre-utilización (un problema fundamental de la sobre-utilización es que su costo con respecto a la resistencia bacteriana es más bien una externalidad).
Los antibióticos han representado un aliado fundamental para la salud mundial al combatir de manera efectiva algunas de las enfermedades más letales que afectan a la humanidad y—usados de forma adecuada—continúan siendo una herramienta imprescindible en la provisión de salud. Por tanto, es necesario entender todos los costos asociados a estos medicamentos para usarlos en la medida apropiada y así obtener el beneficio en salud máximo que nos pueden aportar (tanto en el presente como en un futuro cercano).
Referencias
Berkey, Catherine S, Helaine RH Rockett, Alison E Field, Matthew W Gillman and Gra-
ham A Colditz. 2004. “Sugar-added beverages and adolescent weight change.” Obesity
research 12(5):778-788.
Cho, Ilseung, Shingo Yamanishi, Laura Cox, Barbara A Methé, Jiri Zavadil, Kelvin Li, Zhan Gao, Douglas Mahana, Kartik Raju, Isabel Teitler et al. 2012. “Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity.” Nature 488(7413):621-626.
Ley, Ruth E, Peter J Turnbaugh, Samuel Klein and Jeffrey I Gordon. 2006. “Microbial
ecology: human gut microbes associated with obesity.” Nature 444(7122):1022.
