El rápido crecimiento del gasto en salud en todo el mundo ha llevado a los sistemas de salud a una situación de tensión creciente entre las necesidades de financiación y las limitaciones de gasto. El Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) estima un gasto sanitario mundial actual de aproximadamente US $ 8 billones por año, que se prevé que se duplique para 2050. Se espera que el crecimiento de las necesidades de financiación se acelere, especialmente en los países en desarrollo, donde la población está envejeciendo rápidamente y los sistemas de salud aún enfrentan problemas de cobertura y calidad (Jakovljevic y Getzen, 2016; SDG Collaborators, 2017). De hecho, si bien la carga epidemiológica de las enfermedades no transmisibles presenta un serio desafío de sostenibilidad entre los países de ingresos altos, esa carga se está moviendo ahora relativamente rápido hacia los países en desarrollo, y una parte importante del desafío de la sostenibilidad financiera se está trasladando también a estas regiones. (Jakovljevic et al., 2019). Por lo tanto, a la luz de las tendencias y desafíos generales, es relevante preguntarse cómo y en qué medida estos países podrán responder a las crecientes necesidades de financiamiento en la atención de salud en el camino hacia la cobertura universal de salud.
En un trabajo en coautoría con Isabela Furtado y Paula Spinola (Rocha, Furtado y Spinola, 2021), estimamos y caracterizamos las necesidades de financiamiento de la salud en Brasil durante las próximas cuatro décadas. También identificamos tensiones potenciales entre las necesidades de financiamiento y las restricciones de gasto en el futuro, en particular bajo diferentes escenarios fiscales para el sector público, y discutimos la sostenibilidad del sistema de salud.
Brasil es frecuentemente considerado un precursor por la comunidad de salud pública y un modelo potencial a seguir por otros países en desarrollo (Harris, 2014; Atun et al., 2015). Brasil estableció el acceso universal e igualitario a la atención médica como un derecho constitucional e introdujo un Sistema Único de Salud (Sistema Único de Saúde, SUS) con el objetivo de lograr la cobertura universal de salud gratuita y reducir las disparidades en el acceso a los servicios de salud y en los resultados de salud. Por lo tanto, el diseño del SUS se asemeja mucho a los modelos de seguro social, en oposición a los planes de seguro de salud subsidiados y otros modelos que se encuentran típicamente en los países en desarrollo.
A pesar de los desafíos que a menudo enfrentan los países en desarrollo, como la capacidad limitada del estado para implementar políticas públicas, la susceptibilidad a los ciclos políticos, los choques económicos adversos y las limitaciones de recursos, el SUS ha ampliado con éxito el acceso a los servicios de salud en todo el país, ha mejorado los resultados de salud y ha reducido las desigualdades de salud (Castro et al., 2019; Bhalotra et al., 2019). Ningún país del mundo con más de 100 millones de habitantes ha diseñado e implementado una estrategia de cobertura universal de este tipo. Sin embargo, las desigualdades aún persisten. La cobertura y la calidad siguen siendo problemas en el sector público y existe una gran segmentación público-privada tanto en la prestación como en la financiación de la asistencia sanitaria.
Aproximadamente una cuarta parte de la población brasileña, generalmente trabajadores formales y los más ricos, están cubiertos por un seguro médico privado. De hecho, si bien el gasto en salud como porcentaje del PIB ha sido relativamente más alto en Brasil en comparación con otros países de América Latina y de ingresos medianos altos, el porcentaje del gasto público en el gasto total en salud es relativamente menor. Esto se muestra en la Figura 1, que documenta que el gasto público corresponde solo al 42% del gasto nacional en salud. Esta cifra es particularmente relevante a la luz del hecho de que Brasil estableció el acceso universal e igualitario a la atención de salud como un derecho constitucional e introdujo un sistema de salud unificado con el objetivo de lograr la cobertura universal de salud gratuita.
Figura 1 – Gasto en salud en Brasil: participación del gasto público y comparaciœn internacional
Notas: Los datos sobre el gasto en salud provienen del IHME, el PIB per cápita proviene del Banco Mundial. Se incluyeron todos los países con información disponible y con un PIB per cápita inferior a US $ 80.000. Los países miembros de la OCDE y los países de América Latina y el Caribe fueron etiquetados.
Más específicamente, adoptamos un modelo de proyección contable de crecimiento estándar y generamos una serie de escenarios fiscales para la comparación de las necesidades y restricciones de financiamiento en Brasil hasta 2060. Los modelos de proyección contable de crecimiento generalmente se basan en la descomposición del crecimiento del gasto en salud en tres factores: ingresos, factores demográficos y residuales. Adaptamos características de un enfoque estándar al contexto institucional brasileño y utilizamos microdatos administrativos sobre registros de mortalidad y hospitalización para estimar las curvas de costos médicos por género, edad y estado de supervivencia, lo que nos permitió aumentar la adherencia empírica a las características del sistema de salud del país y investigar heterogeneidades.
La Tabla 1 presenta los resultados de nuestras principales proyecciones. En las dos primeras columnas, informamos el gasto en salud observado como porcentaje del PIB, respectivamente, para 2000 y 2017. Estos gastos correspondieron a 8.2% en 2000 y 9.2% en 2017. De acuerdo con nuestro escenario base, luego estimamos un aumento en las necesidades totales de financiamiento de la salud a 10,8% del PIB en 2030, 12,0% en 2045, llegando finalmente a 12,5% en 2060. Esta última cifra corresponde a un aumento anual de 0,71% en la proporción de necesidades de salud proyectadas en relación con el PIB entre los años de 2017 y 2060. El aumento de 3,29 puntos del PIB se vería impulsado en parte por un aumento de las necesidades de financiamiento del sector público y en parte por un aumento de las necesidades del sector privado: las tasas de crecimiento excesivo de las necesidades de financiamiento de la salud proyectadas son de 0,74% y 0,69% para los sectores público y sanitario, respectivamente.
Tabla 1 – Necesidades de financiación de la salud: principales proyecciones
Un crecimiento de alrededor de 3,29 puntos porcentuales del PIB en 2060 también correspondería a un aumento de aproximadamente R $ 1,13 billones en comparación con el gasto observado en 2017. De este total, y a pesar de un cambio importante en la estructura de edad de la población hasta 2060, el factor demográfico contribuiría con el 26,8%. Cuanto menor es el crecimiento de la economía durante el período, mayor es el esfuerzo, como porcentaje del PIB, para responder a las necesidades de financiamiento de la salud impulsadas por presiones demográficas. Con un crecimiento proyectado de solo 0.8% del PIB por año, se estima que las necesidades de financiamiento como proporción del PIB aumentarían en 3.96 puntos porcentuales para 2060. Considerando tasas de crecimiento más altas, 2.8%, encontramos variaciones menores de 2.99 puntos porcentuales. Este patrón se debe a una contribución relativamente menor del componente demográfico a medida que el PIB aumenta relativamente más. Cuanto menor sea el crecimiento, menor será la capacidad del país para responder a las necesidades de financiamiento de una población que envejece.
Las proyecciones anteriores no deben interpretarse como proyecciones de gastos, sino más bien como necesidades de financiamiento. Lo que suceda con el gasto dependerá de la forma en que el gobierno y la sociedad respondan a las necesidades de financiamiento. Más específicamente, no sabemos en qué medida el crecimiento de los ingresos se convertirá en más gasto en salud, ni en qué medida se cubrirán las necesidades de financiación derivadas del envejecimiento de la población. Estos temas son particularmente inciertos para el sector público, cuyo presupuesto generalmente está sujeto a fluctuaciones a lo largo de los ciclos políticos y económicos.
Las restricciones fiscales han sido particularmente estrictas en Brasil desde mediados de la década de 2010. La institución de la Enmienda Constitucional núm. 95/2016 ha congelado el gasto federal en términos reales hasta 2036 a la cantidad observada en 2017. Los aumentos en el gasto en salud podrían ser posibles solo en conjunto con recortes en otros sectores, lo que dificulta incluso los pequeños aumentos en el gasto federal en salud. Con el fin de identificar posibles tensiones futuras entre necesidades y gastos, comparamos las estimaciones de nuestro escenario base con los resultados de las simulaciones de gasto bajo diferentes escenarios fiscales para el sector público. Como se esperaba, los resultados indican presiones generales para reducir el gasto público como porcentaje del gasto total. En particular, en un escenario de tope del gasto federal, el gasto público como proporción del gasto total en salud disminuiría alrededor de 7 puntos porcentuales para 2060, mientras que la proporción del gasto público correspondiente al gasto estatal y municipal aumentaría de aproximadamente 56% a 80%.
Nuestros hallazgos indican que las proyecciones del gasto nacional en salud tienden a beneficiarse de evaluaciones cuidadosas tanto de las necesidades de financiamiento como de las limitaciones de gasto. Para el caso de Brasil, se espera que las necesidades de financiamiento de la salud aumenten con el tiempo como proporción del PIB. Por lo tanto, satisfacer las necesidades futuras requerirá que la sociedad movilice fondos adicionales para la atención de la salud. Sin embargo, incluso sin ganancias de eficiencia, nuestro escenario base sugiere que las necesidades de financiamiento futuras no son intrínsecamente insoportables. El sector público, en particular, requeriría un aumento del gasto de alrededor de 1,44 puntos del PIB para 2060. Considerando las proyecciones de población, esto correspondería a un nivel de gasto per cápita 2,7 veces superior al que se observa actualmente. En ese sentido, no encontramos evidencia de que la trayectoria de las necesidades de financiamiento sea inherentemente insostenible en el sector público, a pesar de su compromiso de brindar atención médica gratuita y universal a más de 200 millones de ciudadanos.
Por otro lado, es posible que las restricciones al gasto público impliquen un aumento de la segmentación público-privada en el financiamiento de la salud. Esto puede conducir a posibles pérdidas de capital en el sistema. En este caso, correspondería a la sociedad brasileña considerar hasta qué punto estaría dispuesta a dar aún más en términos de equidad en salud a expensas del gasto en otros frentes de política. Si bien esta compensación no es sencilla en un país marcado por la escasez de recursos y profundas desigualdades, el debate sobre la relevancia del SUS ha cobrado impulso en la actualidad. Brasil ha experimentado un rápido aumento en el número de muertes por COVID-19 desde que se registró el primer caso en febrero de 2020. A fines de mayo de 2021, se reportaron casi 450.000 muertes, una de las mayores cifras de muertes en el mundo. COVID-19 ha impactado las economías y los sistemas de salud en todo el mundo, pero se sabe poco sobre si el impacto pandémico se traducirá en cambios permanentes y cómo. En Brasil, es posible que la percepción general de la sociedad sobre la importancia del sector de la salud haya cambiado, ya que la pandemia reveló claramente escaseces y desigualdades en el acceso a la atención de la salud y los resultados (Rocha et al., 2020; Rocha et al., 2021). En ese sentido, COVID-19 podría eventualmente conducir a un cambio en el establecimiento de prioridades y un mayor apoyo público hacia un mayor gasto público en atención médica.
Finalmente, también sería importante identificar en qué medida y por cuánto tiempo durará la restricción fiscal del sector público, y así reflexionar sobre sus implicaciones para la salud a largo plazo. Los países que financian los sistemas públicos con impuestos y que han experimentado recientemente crisis económicas transitorias, de hecho, han tendido a contener el gasto en salud. Sin embargo, alguna evidencia pasada sugiere que la difícil pero transitoria situación ha llevado a presiones, algunas posiblemente oportunistas, para un aumento de la inequidad del sistema, con consecuencias potencialmente permanentes (Evans, 2002). En resumen, si bien la ambiciosa estrategia de cobertura universal de salud implementada en Brasil no es inherentemente insostenible, las limitaciones típicas de los países en desarrollo, aunque eventualmente exógenas al sector de la salud, podrían plantear desafíos para el financiamiento de servicios de salud equitativos y de calidad en el futuro.
Referencias
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Castro, M. C., Massuda, A., Almeida, G., Menezes-Filho, N. A., Andrade, M. V., de Souza Noronha, K., Rocha, R., Macinko, J., Hone, T., Tasca, R., Giovanella, L., Malik, A. M., Werneck, H., Fachini, L. A., & Atun, R. (2019). Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. The Lancet, 394(10195):345–356.
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Rocha, R., Atun, R., Massuda, A., Rache, B., Spinola, P., Nunes, L., Lago, M. & Castro, M. C. (2021). Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to covid-19 in Brazil: a comprehensive analysis. The Lancet Global Health, 9(6), e782–e792.
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Rudi Rocha, Associate Professor, Sao Paulo School of Business Administration (FGV EAESP), Head of Research, Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS)
