Entre 1993 y 2019, periodo en el que ha estado vigente el actual sistema de seguridad social colombiano, la tasa de cobertura de aseguramiento en salud pasó de 27% a 95%. Este aumento ha estado acompañado de mejores resultados en indicadores globales de salud, incluyendo un incremento en la esperanza de vida al nacer y una caída en la mortalidad infantil, así como mayores tasas de utilización de servicios médicos (Latorre y Barbosa, 2012). Estos han sido algunos de los logros sociales más importantes del país en las últimas décadas.
Sin embargo, a pesar de tener una cobertura de aseguramiento casi universal, garantizar el acceso efectivo a los servicios escenciales de salud sigue siendo una tarea inconclusa. Existen barreras que restringen el acceso oportuno de la población a la atención médica. Algunas de estas barreras son geográficas, resultado de la oferta limitada de centros de atención y personal médico especializado en las zonas más apartadas y con menor densidad de población. Otras barreras son administrativas e institucionales, e incluyen trabas burocráticas y restricciones impuestas por las empresas aseguradoras (EPS) (e.g. negación o dilación de autorizaciones) para limitar la prestanción de servicios y reducir costos dado un esquema de financiación basado principalmente en pagos por capitación.
En un trabajo de investigación en curso, realizado en coautoría con Sonia Bhalotra, estudiamos el impacto de estas barreras de acceso a los servicios de salud sobre las tasas de mortalidad general y por causa específica en Colombia entre 2010-2016. Si las barreras al acceso resultan en una demanda por atención médica no realizada, variaciones en estas barreras deberían tener un impacto sobre los indicadores de salud de la población. Esta es la hipótesis que trabajamos en la investigación.
El problema central al que nos enfrentamos, que no es menor, es que no hay estimaciones directas de esta potencial demanda no realizada: no hay información que nos permita saber cuántos de los servicios que los afiliados están demandando son obstaculizados por algún tipo de restricción de oferta. Para resolver este problema, proponemos una medida alternativa: aproximar la prevalencia de barreras al acceso a servicios médicos usando información sobre acciones judicales interpuestas por los afiliados para hacer valer su derecho a la salud.
El derecho a la salud en Colombia, como en muchos otros países (Backman et al., 2008), está protegido constitucionalmente. Esto significa que el acceso a los servicios de salud y medicamentos esenciales es una obligación del Estado. Más aún, como derecho constitucional, es exigible: su titular puede acudir a la jurisdicción para hacerlo valer. La jurisprudencia Colombiana ha sido clara en que muchas de la barreras mencionadas anteriormente representan una violación al derecho a la salud (ver, por ejemplo, Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional). Esto ha abierto la puerta para una judicialización de la salud en Colombia.
El mecanismo principal para exigir la protección de derechos fundamentales en Colombia es la acción de tutela: una acción judicial con procedimiento preferente, sin costo pecuniario, que puede interponer cualquier persona ante un juez cuando un derecho fundamental este siendo vulnerado, y que debe ser decidida en primera instancia a más tardar en diez días. La facilidad para interponer acciones de tutela, sumado a un poder judicial particularmente proactivo en la protección de derechos sociales, ha incentivado su uso (Rodríguez, 2012). Entre 2010 y 2016, se han interpuesto más de 675,000 tutelas invocando el derecho a la salud (2.3 tutelas por cada 1,000 afiliados al sistema). A pesar que el uso de litigación para acceder a servicios de salud se ha visto en otros países, incluidos Argentina, Brasil y Costa Rica (Bergallo, 2011), la magnitud del fenómeno en Colombia es significativamente mayor.
Las peticiones de los tutelantes incluyen todos los servicios de salud posibles y se sustentan en una amplia variedad de enfermedades. Según un informe reciente de la Defensoría del Pueblo, en la mayoría de las tutelas los demandantes argumentan que su acceso a algún medicamento, cita médica, exámen médico, cirugía, o tratamiento está siendo restringido. En 80% de los casos la entidad demanda es una EPS, y el demandante busca acceder a los servicios valiendose de una decisión judicial favorable. En un informe del Ministerio de Salud y Protección Social, basado en una muestra aleatoria de 5,046 tutelas interpuestas en el 2015, se reporta que los diagnósticos relacionados en las acciones de tutela incluyen enfermedades de los 21 capítulos de la clasificación CIE-10, con el mayor porcentaje, 11.6%, correspondiente al grupo de neoplasias (tumores).
Para ser claros, la judicialización de la salud también ha llevado a excesos. Es común encontrar reportes y comentarios de prensa donde se documentan peticiones extravagantes de los demandantes que son otorgadas por los jueces sin niguna consideración por los efectos financieros que implican estas decisiones (ver, por ejemplo, aquí, aquí y aquí). Más aún, dado que las peticiones de los demandantes no están limitadas a los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud (POS), la cuenta de cobro de muchas de estas decisiones judiciales tiene que ser asumida por el Estado, lo que se ha traducido en casos de corrupción y ha facilitado una crisis financiera en el sector (Perry, 2013, Gaviria, 2016). Esto implica que un escenario en el que no existan barreras al acceso a servicios de salud es inviable financieramente, y, a su vez, que la medida que proponemos en este estudio está sujeta a errores de medición. Dadas estas consideraciones, interpretamos nuestros resultados con cautela.
Para el ejercicio econométrico, calculamos las tasas de tutela invocando el derecho a la salud (número de tutelas por cada 1,000 afiliados), y las tasas de mortalidad (número de defunciones por cada 1,000 afiliados) usando datos administrativos. El nivel de detalle de los datos nos permite construir tasas específicas para cada aseguradora (EPS) dentro de cada municipio en cada año entre 2010-2016. Hay 1,120 municipios en Colombia y en cada municipio operan en promedio 10.7 EPS (incluyendo los régimenes contributivo y subsidiado), lo que nos da un aproximado de 11,984 observacios por año. Para controlar por heterogeneidad no observada, estimamos un modelo con efectos fijos a nivel municipio X aseguradora, municipio X año, y aseguradora X año, lo que corresponde a un modelo de triples diferencias.
Encontramos que un aumento en las tasas de tutelas está asociado a un fuerte aumento de las tasas de mortalidad general (ver Figura 1): un aumento de 10 por ciento en la tasa de tutela esta asociado a un aumento entre 0.5 y 1 por ciento en la tasa de mortalidad. Estos resultados sugieren que ante el incremento descrito se pueden generar entre 870 y 1,700 muertes adicionales al año como resultado de las restricciones al acceso a los servicios de salud. Los efectos estimados son más fuertes para el régimen subsidiado que para el contributivo, pero dada la incertidumbre asociada a la estimación no podemos rechazar que sean iguales a niveles de significancia tradicionales. El impacto del incremento de las tutelas en las tasas de mortalidad también lo observamos condicional en la causa de muerte (ver Figura 2). Estos resultados sugieren que los efectos no se concentran en morbilidades específicas, sino que su impacto es mucho más general.
Figura 1. Tutelas Invocando el Derecho a la Salud y Mortalidad General
Nota: La figura reporta el efecto estimado de un incremento en el logaritmo de la tasa de tutela sobre el logaritmo de la tasa de mortalidad general de la población. Cada observación corresponde a una aseguradora (EPS) dentro de un municipio en un año. Los parámetros se estiman a partir de modelos panel que incluye efectos fijos a nivel de municipio X aseguradora, municipio X año, y aseguradora X año. Los modelos se estiman por separado: incluyendo población afiliada en cualquiera de los dos régimenes o separando la población entre régimen contributivo y subsidiado. Errores estándar clusterizados por municipio, aseguradora y año X departamento. Los datos de tutelas provienen de la Defensoría del Pueblo, los datos de afiliación al sistema de salud provienen del Ministerio de Salud y Protección Social, y los datos de defunciones provienen de los registros de estadísticas vitales de Colombia.
Figura 2. Tutelas Invocando el Derecho a la Salud y Mortalidad Según Causa de Defunción
Nota: La figura reporta el efecto estimado de un incremento en el logaritmo de la tasa de tutela sobre el logaritmo de la tasa de mortalidad según casusa de defunción. Cada observación corresponde a una aseguradora (EPS) dentro de un municipio en un año. Los parámetros se estiman a partir de modelos panel que incluye efectos fijos a nivel de municipio X aseguradora, municipio X año, y aseguradora X año. Errores estándar clusterizados por municipio, aseguradora y año X departamento. Los intervalos reportados incluyen una corrección de Bonferroni. Los datos de tutelas provienen de la Defensoría del Pueblo, los datos de afiliación al sistema de salud provienen del Ministerio de Salud y Protección Social, y los datos de defunciones provienen de los registros de estadísticas vitales de Colombia.
Para analizar los mecanismos potenciales detras de estos resultados, calculamos las tasas de utilización de servicios de salud por afiliado en cada municipio y para cada año usando datos administrativos. En particular, calculamos el número de consultas, hospitalizaciones, procedimientos, y emergencias por afiliado que efectivamente se realizaron entre 2010-2016. Esta información nos permite estudiar si incrementos en las tasas de tutela, nuestra proxy de barreras al acceso, afectan negativamente la utilización de los diferentes servicios de salud. Las limitaciones en los datos nos impide desagregar los información a nivel de aseguradora, así que el modelo que estimamos incluye únicamente efectos fijos a nivel de municipio y año.
Encontramos que un aumento en las tasas de tutelas está asociado a una caída de las tasas de utilización de los servicios de salud (ver Figura 3): un aumento de 10 por ciento en la tasa de tutela esta asociado a un caída de 1.4 por ciento en el número de consultas y hospitalizaciones por afiliado, de 2 por ciento en el número de procedimientos por afiliado, y de 0.7 por ciento en el número de emergencias por afiliado. Los resultados son consistentes con la idea que la prevalencia de tutelas captura la prevalencia de restricciones al acceso a diferentes tipos de servicios médicos demandados.
Figura 3. Tutelas Invocando el Derecho a la Salud y Utilización de Servicios de Salud: Consultas, Hospitalizaciones, Procedimientos y Emergencias.
Nota: La figura reporta el efecto estimado de un incremento en el logaritmo de la tasa de tutela sobre el logaritmo de la tasa de utilización de diferentes servicios. Cada observación corresponde a un municipio en un año. Los parámetros se estiman a partir de modelos panel que incluye efectos fijos a nivel de municipio y año. Errores estándar clusterizados por municipio y año X departamento. Los intervalos reportados incluyen una corrección de Bonferroni. Los datos de tutelas provienen de la Defensoría del Pueblo, los datos de afiliación al sistema de salud provienen del Ministerio de Salud y Protección Social, y los datos de utulización de servicios provienen del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO).
El país ha avanzado de manera significativa en la cobertura de aseguramiento en salud, al punto que estamos muy cerca de llegar a la cobertura universal. Los esfuerzos, ahora, se deben orientar tanto a garantizar el acceso efectivo a los servicios como a mejorar la calidad. Esto requiere reducir las barreras de oferta que impiden el acceso oprtuno de la población a la atención médica. Los resultados de nuestro estudio indican que estas barreras tienen costos no triviales en términos de salud. Poder balancear el mejor acceso con la estabilidad finciera del sistema es uno de los grandes retos a futuro.
Referencias
- Ayala G., J. (2017). La salud en Colombia: más cobertura, pero menos acceso. En Bonet, J., Guzmán-Finol, K., y Hahn-De-Castro, L. W., (ed.), La salud en Colombia: una perspectiva regional, Banco de la Republica de Colombia, Cap. 8, 249-279.
- Backman, G., Hunt, P., Khosla, R., Jaramillo-Strouss, C., Fikre, B. M., Rumble, C., Pevalin, D., Páez, D.A., Pineda, M.A., Frisancho, A. and Tarco, D. Tarco, D. (2008). Health systems and the right to health: an assessment of 194 countries. The Lancet, 372(9655), 2047-2085.
- Bergallo, P. (2011). Litigating health rights: can courts bring more justice to health? (Vol. 3). Harvard University Press.
- Gaviria, A. (2016) Sobre la reforma a la salud. [Blog post] (Link)
- Latorre, M. L. y Barbosa, S. D. (2012). Avances y retrocesos en la salud de los colombianos en las últimas décadas. En Bernal, O., y Gutiérrez, C., (ed.), La salud en Colombia, Universidad de los Andes, Cap. 1, 11-65.
- Perry, G. (2013) Salud sin barreras. [Op-ed] (Link)
- Rodríguez, C. (2012) La judicialización de La salud: síntomas, diagnóstico y prescripciones. En Bernal, O., y Gutiérrez, C., (ed.), La salud en Colombia, Universidad de los Andes, Cap. 12, 507-560.
