El sistema de salud colombiano, como los de todos los países del mundo, va a enfrentar unos retos complicados por el esperado incremento de los gastos en salud. Estos incrementos se deben principalmente a dos factores: por un lado, el envejecimiento de las poblaciones, por otro lado, la innovación en el sector farmacéutico que permite el acceso a nuevos medicamentos, muchas veces más eficientes que los de generaciones anteriores, pero que conllevan unos costos altísimos por los crecientes gastos en innovación incurridos por los laboratorios.
En el contexto colombiano esta presión ejercida por los gastos en salud llegó de manera casi prematura porque durante el segundo gobierno del presidente Uribe se decidió desregular los precios de los medicamentos, lo que fue una pésima idea y resultó en una situación dramática que tuvieron que enfrentar los diferentes ministros de salud de los dos gobiernos del presidente Santos. En efecto, si hay un sector de la economía que tiene que ser regulado, pues es el sector farmacéutico, y eso por dos razones interrelacionadas entre ellas. La primera tiene que ver con el tema de la propiedad intelectual y el poder de mercado que las patentes obtenidas después de un proceso de investigación otorgan a los laboratorios. Estos necesitan un poder de mercado que les garantice utilidades suficientemente altas para que tengan incentivos, y también los recursos, para invertir en innovación y desarrollo, cuyos costos son siempre mayores. La segunda razón se relaciona con la cobertura en salud que protege a los usuarios de los riesgos financieros asociados a los choques adversos en salud. Los gastos de bolsillo que pagan los pacientes en Colombia son bajos, lo que es obviamente un motivo de gran satisfacción, pero al mismo tiempo implica que como usuarios seamos insensibles a los precios, lo que incentiva a los prestadores en salud, los laboratorios farmacéuticos siendo uno de ellos, en usar su poder de mercado para cobrar precios más altos de que si tuviéramos que asumir la totalidad de los gastos en salud.
En este contexto, para corregir estas dos fuerzas que se retroalimentan y contribuyen al incremento de los gastos en salud, el gobierno ha tenido que aplicar diferentes mecanismos de regulación en el sector farmacéutico, primero los valores máximos de recobro en el No POS, y después la regulación vía precios techos para muchos medicamentos. Si bien esta última regulación es necesaria y deseable en las clases terapéuticas caracterizadas por una baja competencia, en una evaluación de impacto que estamos terminando con Arturo Harker y Daniela Zuluaga, encontramos que esta regulación ha podido contribuir al incremento de los precios de los medicamentos que ya enfrentaban una competencia. Este efecto, bastante usual en economía, se debe a que los precios techos actúan como un punto focal y los laboratorios que tenían precios inferiores a estos techos decidieron subirlos para acercarse de estos valores de referencia. Por esta razón, creo que se debería restringir el uso de estos techos a clases terapéuticas con baja competencia. Además, parece más prometedora la orientación actual tomada por el gobierno saliente de favorecer el uso de compras centralizadas, las cuales pueden resultar en un escenario gana-gana entre el gobierno y la industria farmacéutica.
Dicho todo eso, es importante preguntarse hasta donde Colombia quiere controlar o bajar sus gastos en salud, o al revés hasta donde pretende contribuir a la financiación de nuevos medicamentos elaborados por laboratorios internacionales. En efecto, el objetivo de corto plazo de cada Estado es el de bajar, o por lo menos controlar, sus gastos en medicamentos. Este objetivo se entiende muy bien y es legítimo por la dos razones ya invocadas, pero no podemos perder de vista que los nuevos tratamientos que podemos usar no provienen de un fenómeno de “combustión espontánea” y su desarrollo requiere siempre de más recursos. En otras palabras, por pagar precios de los medicamentos por encima de los costos de producción, cada Estado contribuye de manera indirecta, y en proporciones diferentes, al financiamiento de nuevos medicamentos. Eso implica que el proceso de innovación en el sector farmacéutico enfrenta un fenómeno bien conocido que los economistas llaman la tragedia de los bienes públicos. Aterrizándola a nuestro tema, esta tragedia se refiere a la idea de que cada Estado quiere que otros (Estados) tengan una mayor participación en la financiación de la innovación en el sector farmacéutico, pero al mismo tiempo, que sus compatriotas se beneficien a menor costo de los nuevos tratamientos pagados por los demás.
Este fenómeno conocido también a veces por la expresión free-riding o pasajero clandestino, conlleva sin duda a un nivel subóptimo de innovación a un nivel global. Obviamente las políticas que consisten en limitar su contribución al financiamiento de nuevos productos puede encontrar todo tipo de justificación. Primero uno puede argumentar que son los países ricos que deben contribuir en su gran mayoría al descubrimiento de nuevas moléculas, mucho más que los países emergentes. Si bien este argumento es cierto uno puede contestar que ya es el caso, pues los laboratorios tienden en fijar precios que se ajustan a las capacidades económicas de los países, lo que es totalmente normal y deseable. Segundo, uno puede criticar también los laboratorios por gastar demasiados recursos en mercadeo o en dividendos para retribuir a sus accionistas, los cuales podrían ser invertidos en I&D. De nuevo, si bien la queja puede ser cierta en algunas oportunidades, se parece demasiado a la explicación que usan los evasores de impuestos, los impuestos contribuyendo también a financiar bienes públicos, cuando evocan la corrupción de los Estados o la evasión de los demás contribuyentes para justificar su propia evasión al financiamiento de bienes públicos. El mecanismo de auto-justificación para contribuir menos a la financiación de las nuevas moléculas es efectivamente parecido al mecanismo para justificar la evasión del IVA, como se puede ver en esta excelente entrada de Diego Amador (ver acá).
Para concluir, controlar los gastos en salud es totalmente necesario y legítimo. Desarrollar políticas y regulaciones que permiten cumplir este objetivo son siempre bienvenidos. Pero al mismo tiempo no podemos olvidar que hacemos parte de un “juego más global” al cual tenemos que traer nuestra contribución. Por ende, regular si, jugar con la propiedad intelectual, mejor evitar. Eso puede tener efectos reputacionales y colaterales que son difíciles de revertir. Jugar con la propiedad intelectual es un poco como presionar fuertemente el tubo de pasta de dientes en un momento de molestia, pues puede dar el resultado esperado pero excesivo en el corto plazo, mientras que después no hay forma para volver a poner la pasta de diente que salió en exceso adentro del tubo.
La economía política de la innovación farmacéutica
Por: Tatiana Andia*
Hace algunas semanas David Bardey escribió una entrada en Foco Económico sobre política farmacéutica y contribución al bien común. Con el ánimo de enriquecer el debate sobre este tema, cada día más apremiante para las finanzas y la equidad de los sistemas de salud de la región, controvierto aquí algunos de sus argumentos y supuestos.
El texto de Bardey presenta dos argumentos principales, ambos inspirados en las medidas regulatorias adoptadas recientemente en Colombia para enfrentar la creciente presión que el gasto farmacéutico ejerce sobre el gasto público en salud. El primer argumento, compartido por la industria farmacéutica[1], sugiere que la regulación de precios de medicamentos, al utilizar precios techo, genera distorsiones en mercados competidos. Las distorsiones se producen porque los laboratorios que tenían precios por debajo del techo antes de la regulación, deciden subirlos hasta alcanzar el precio regulado. El segundo argumento, compartido por el presidente Donald Trump[2], sugiere que los países que regulan precios de medicamentos, o que retan las patentes farmacéuticas, son una especie de “free-riders” o de evasores de impuestos, que no están contribuyendo al bien común (la innovación farmacéutica).
Estos argumentos desconocen tanto la historia y la dinámica de la política farmacéutica colombiana, como los profundos cuestionamientos que enfrenta actualmente el sistema global de propiedad intelectual en tanto mecanismo para promover la innovación farmacéutica. En otras palabras, el texto de Bardey hace caso omiso de la compleja economía política local y global que rodea la innovación y comercialización de tecnologías farmacéuticas.
A nivel local, la política farmacéutica colombiana se ha desarrollado en medio de una ferviente oposición, no solo de los laboratorios farmacéuticos, sino de importantes actores del sector salud, cuyas finanzas dependen de los jugosos márgenes que pueden extraer de la comercialización de medicamentos. En ese contexto hostil, el gobierno optó por regular a través de precios techo de referencia internacional. La referencia internacional permite argumentar sin equívoco que la regulación es necesaria, porque no existe justificación legítima para que Colombia estuviera, como lo estaba en ese momento, pagando precios varias veces superiores a los de países con PIBs per cápita mucho más altos como España, Francia, Reino Unido o Noruega. Los precios techo, a su vez, al ser técnicamente más fáciles de implementar que las negociaciones o las compras centralizadas en un sistema de salud fragmentado y complejo como el colombiano, proveyeron victorias regulatorias tempranas y visibles para los actores.
Puede ser que los precios techo tengan limitaciones, y no sólo en mercados competidos. En un trabajo que publicamos con varios colegas encontramos que el gasto farmacéutico, a pesar de la regulación, continúa en aumento. En otro trabajo publicado como nota técnica del BID con Álvaro Morales encontramos que, en laboratorios con productos regulados, se observa un posible “efecto portafolio”, es decir, aumentos en los precios y las cantidades vendidas de los productos no regulados del mismo laboratorio, justo después de la regulación. Por eso concuerdo con que las compras centralizadas, como las que el gobierno saliente adelantó en 2017, podrían llegar a ser más efectivas para optimizar el gasto farmacéutico que los precios techo. Sin embargo, es importante reconocer que esa alternativa regulatoria sólo estuvo disponible gracias a la ventana de oportunidad abierta por un conjunto de políticas previas, entre ellas la regulación de precios techo.
Ahora bien, ¿es cierto que—como lo sostiene Bardey—al reducir los precios y el gasto farmacéutico, países como Colombia están operando como free-riders de la innovación farmacéutica global? Lo dudo mucho por razones que, de nuevo, tienen que ver con la economía política. La idea de la innovación farmacéutica como bien común desconoce varios problemas del modelo que se han evidenciado desde los 2000s. El más importante de esos problemas tiene que ver con quién define y cómo se definen las prioridades de innovación. Al premiar la innovación a través de monopolios de mercado para laboratorios internacionales, el modelo de patentes promueve la innovación en nichos de mercado rentables para las compañías. Es por eso que la innovación para enfermedades como la tuberculosis, la malaria, el dengue, la leishmaniasis, o el Chagas, prevalentes en países menos desarrollados, es escasa. De ahí que se les conozca como ‘enfermedades olvidadas’ y que grandes fundaciones como la Gates Foundation o la Open Society Foundation hayan tenido que comenzar a financiar la investigación en esas áreas.
Si la innovación global desconoce las necesidades de los países en vías de desarrollo, ¿por qué tendríamos que contribuir a ella en la misma proporción que los países desarrollados? Eso sin tener en cuenta que, antes de la regulación, países como Colombia estaban pagando precios más altos que los de países desarrollados cuyas patologías más prevalentes sí están priorizadas (como el cáncer, la artritis, entre otras).
Pero el modelo de innovación farmacéutica no sólo ha olvidado las enfermedades de los países en vías de desarrollo. El modelo está en crisis también en el mundo desarrollado. Cada vez es más evidente que los países desarrollados están pagando dos veces por la innovación. Pagan por ella cuando financian la investigación básica en universidades a través de instituciones como el National Institute of Health (NIH) en Estados Unidos, y pagan de nuevo a través de los sistemas de salud a precios monopólicos de medicamentos patentados. Lo peor es que no se sabe si lo que están pagando es justo, ya que la industria farmacéutica se ha resistido históricamente a revelar las cifras de cuánto invierte en investigación y desarrollo.
Finalmente, la calidad de la innovación es cada vez más dudosa. Utilidades altas, como las de la industria farmacéutica, podrían justificarse si los productos nuevos que introducen al mercado ofrecieran beneficios significativos para los pacientes. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de que el beneficio en salud de las nuevas tecnologías no es significativo, y que el precio al que se ofrecen no tiene ninguna relación con su aporte terapéutico.
* Ph.D. in Sociology, Brown University. Profesora en Universidad de los Andes.
[1] A ésto el gremio de las multinacionales farmacéuticas le llama el ‘efecto murciélago’. En un tweet reciente dicen: “Efecto murciélago: Los productos genéricos cobran el precio más alto impuesto por el Gobierno, por lo tanto no hay baja de precios, pues estos suben o se mantienen altos por muchos años.”
Efecto murciélago:
Los productos genéricos cobran el precio más alto impuesto por el Gobierno, por lo tanto no hay baja de precios, pues estos suben o se mantienen altos por muchos años.— AFIDRO (@afidro_colombia) July 9, 2018
[2] New York Times, “To lower drug costs at home, Trump wants higher prices abroad”, May 9, 2018, https://www.nytimes.com/2018/05/09/us/politics/trump-prescription-drug-prices.html
Política farmacéutica y contribución al bien común II: Respuesta a Tatiana Andia
David Bardey
Antes de todo, quiero agradecer a mi colega Tatiana Andia por su interés y sus comentarios. Comparto algunos de sus comentarios, pero como podrán leer, mantengo diferencias importantes. A continuación, les propongo algunas respuestas, primero sobre la regulación de los precios de los medicamentos, y segundo, sobre el tema de la propiedad intelectual.
Sobre la regulación de los precios de los medicamentos
- Tatiana Andia menciona en varias oportunidades que los precios en Colombia eran a veces más elevados que en países desarrollados. Tiene razón y aprovecho para recordar que he empezado mi entrada sobre la aberración de la desregulación de los precios de los medicamentos que hubo durante el segundo mandato de Alvaro Uribe, y de manera general, sobre la necesidad de tener regulaciones vigentes en este sector. Sin embargo, puede existir razones totalmente legitimas para que Colombia tenga precios más altos que algunos países desarrollados. Por ejemplo, tomen el caso de un medicamento que entra en Colombia 10 años después de haber entrado en EE.UU. Las patentes siendo de 20 años, existirá entonces 10 años durante los cuales el medicamento en EE.UU ya enfrentará la competencia de los genéricos mientras que este mismo medicamento seguirá con su patente vigente en Colombia. Si comparamos los precios en este momento entre EE.UU y Colombia, podemos efectivamente observar lo que menciona Tatiana sin que eso sea absurdo o inmoral. Mejor dicho, la comparación de precios internacionales sin tener en cuenta el ciclo de vida de los medicamentos no tiene mucha relevancia per se. La única pregunta que me parece valida al respecto para que lo que dice Tatiana no pase, y más que todo pensando en el bienestar de los pacientes, ¿es que tiene que cambiar en Colombia para que los medicamentos nuevos entren más rápidamente al país?
- La gran preocupación en Colombia parece ser los precios de los medicamentos de marca, olvidándonos del papel de los genéricos. Creo que el problema de los precios en Colombia involucra ambos tipos de medicamentos, los de marca como los genéricos ¿Por qué la competencia de los genéricos en Colombia, que sean producidos localmente o importados, no parece funcionar de manera adecuada? Cuando digo no funciona de manera adecuada es que algunos genéricos tienen precios elevados pero más que todo, aun cuando tienen precios razonables, no parecen lograr bajar los precios de los medicamentos de marca como sucede en otros países. ¿Por qué pasa eso en Colombia? Por ejemplo, en la discusión actual sobre los contra-conceptivos, Claudia Vaca observaba que existe bastante competidores en el segmento de los genéricos, y a pesar de eso, hay medicamentos con precios elevados. Estoy de acuerdo con Claudia con la necesidad de regular estos medicamentos (de hecho mi propuesta va más allá: todas las pastillas contraconceptivas deberían ser en el POS y gratuitas para las pacientes), pero sin haber respondido a la pregunta anterior, es difícil determinar cual es la regulación adecuada.
- Reitero que en nuestra evaluación de impacto que hicimos con Arturo Harker y Daniela Zuluaga, en las clases terapéuticas que tenían competencia (más de 20 medicamentos), el gasto en promedio subió de 30% después de la implementación de los precios techos en Colombia. Eso no significa que dicha regulación fue mala, seguramente ha generado ahorros al sistema en las clases terapéuticas sin o con baja competencia, y no descarto que el efecto neto haya sido positivo (eso nadie lo puede determinar porque en las clases terapéuticas con baja competencia no hay grupos de control para poder entender la relación de causalidad) pero por lo menos eso significa que se habría debido limitar a estas clases terapéuticas. ¡Extender estos precios techos a clases terapéuticas con competencia termina contribuyendo al bien común que mencionaba en mi entrada, al menos de manera fortuita! En todo caso, es difícil hablar de las virtudes de una política sin haber producido la evaluación de impacto correspondiente.
Sobre la propiedad intelectual
- Creo que nadie que ha estudiado economía de la salud esperó a los tweets de Donald Trump para entender que el sistema de salud de los EE.UU con sus precios elevados financia buena parte de la innovación del sector farmacéutico en el mundo. No es porque Trump dice muchas tonterías de manera casi continua, que todo lo que dice sea necesariamente “fake news” J. Respondería que no querer ver el problema de free-riding en la innovación farmacéutica mundial es un poco del mismo nivel que no reconocer el problema de calentamiento global a pesar de la evidencia científica. Hago el paralelo porque el corolario de mi primera entrada es precisamente que el problema de free-riding respecto a la innovación global en el sector farmacéutico se podrá superar solamente el día que crearemos a un nivel internacional las instituciones para determinar de manera democrática la contribución de cada país a la innovación medica, un poco lo que se está intentando con el tema del calentamiento global.
- Dicho eso, estoy totalmente de acuerdo con Tatiana que hay un problema real de incentivos que tienen estos laboratorios internacionales con algunas enfermedades que son más prevalentes en países en desarrollo. Le concedo que para estas enfermedades, el esquema de las patentes no es necesariamente lo mejor. Por lo menos creo que debería existir más reflexiones e investigaciones sobre este tema para determinar cual es el mejor esquema de propiedad intelectual. Pero dudo que sea un argumento valido para evadir el bien común, es decir la contribución a los tratamientos que tratan enfermedades comunes a todos los países.
- Además, detrás del punto de Tatiana, se esconde una visión clasista o estática (por lo menos de corto plazo), que consiste en pensar que la innovación siempre vendrá de los países desarrollados, y los países en desarrollo, ellos, siempre serán condenados en importar estos medicamentos innovadores y después producir los genéricos. Me parece una visión triste y soy más optimista para Colombia, y de manera general, para los países en desarrollo. Creo que en un futuro no tan lejos los países en desarrollo podrán contribuir directamente a la I&D y proveer a otros países nuevos medicamentos (de hecho ya lo hacen con las medicinas ancestrales de algunas comunidades). En este caso, hago una pregunta: ¿además del orgullo de contribuir a curar y tratar pacientes en muchos países del mundo con medicamentos descubiertos y producidos en Colombia, no les gustaría que las empresas colombianas que habrán producido estos medicamentos innovadores podrán recibir una retribución económica que le permitará seguir el desarrollo de nuevas moléculas para tratar estas enfermedades de manera más eficiente?
- Decir que la innovación en el sector farmacéutico está patinando me parece un poco fuerte, pues es cierto para algunas enfermedades, pero totalmente falso para otras. Por ejemplo, varios canceres eran enfermedades mortales hace menos de dos décadas mientras que son ahora enfermedades crónicas. Aterrizo eso con el ejemplo del melanoma, que por razones personales, sigo los últimos desarrollos de cerca. Los progresos de la inmunoterapia son increíbles y permiten a pacientes con este cáncer de piel agresivo, tener una esperanza de vida mucho mayor que sin la llegada de estos nuevos tratamientos.
- Relacionado con el punto anterior, escuché también la teoría conspirativa (esta vez no por parte de Tatiana) que los laboratorios internacionales son tal malos que en lugar de curar una enfermedad, lo que prefieren es transformar la patología en enfermedad crónica para poder vender durante más tiempo tratamientos costosos. Les tengo buenas noticias a los pacientes y malas noticias a los aficionados de las teorías conspirativas: los nuevos tratamientos basados en los principios de inmunoterapia y medicina personalizada que van a salir pronto son de tipo one-shot, es decir con una sola inyección, y según las mutaciones genéticas involucradas, podrán curar de manera definitiva varios canceres que son actualmente todavía mortales. Cada uno su opinión al respecto, pero en mi caso, me parecen progresos enormes y creo que vale la pena que cada país contribuya, obviamente en función de sus recursos, al desarrollo de estos nuevos tratamientos.
