En las últimas décadas, las tasas de sobrepeso y obesidad han crecido dramáticamente en prácticamente todo el mundo, y no sólo en países desarrollados. Hoy, el 60% de las personas que sufren obesidad en el mundo viven en un país en desarrollo. Los costos asociados a este fenómeno (diabetes e hipertensión, por ejemplo) han sido la motivación para la introducción de impuestos a los refrescos y otras bebidas azucaradas, particularmente en México. Los argumentos en favor de su introducción son bien conocidos. Sin embargo, desde mi perspectiva, más allá de su carácter regresivo, hasta ahora pocos se han preguntado sobre posibles consecuencias no-deseadas asociadas a impuestos de este tipo.
En enero de 2014, el Congreso mexicano aprobó un impuesto especial de un peso por litro a todas las bebidas industrializadas con azúcares añadidas que, de acuerdo con investigaciones recientes (Colchero et al, 2016) [1], tuvo un impacto (moderado) en el consumo de las mismas. Además de la reducción en el consumo de bebidas azucaradas, Colchero et al (2016) identifican un aumento en el consumo de agua como respuesta al impuesto[2]. Este resultado es consistente con la ENSANUT 2016, recientemente puesta a disposición del público para fines académicos. Como muestra el cuadro 1, 42 por ciento de los individuos encuestados respondieron que su consumo de bebidas azucaradas ha disminuido en los últimos dos años, mientras sólo el 15 por ciento respondió que ha aumentado. Además, el porcentaje de individuos que respondieron que en los últimos dos años su consumo de agua aumentó es mucho más alto para aquellos que redujeron su consumo de bebidas azucaradas que para aquéllos que no.
Estas simples cifras sugieren dos cosas respecto al impuesto. Primero, en efecto parece que incentivó una reducción en el consumo de bebidas azucaradas. Y segundo, el agua y las bebidas azucaradas son, al menos para el contexto mexicano, sustitutos.
Cuadro 1. Cambios en consumo de refrescos y agua. ENSANUT 2016.
| Agua | |||||
| Disminuyó | Se mantuvo | Aumentó | |||
|
Refrescos |
Disminuyó | 2% | 11 | 30 | 42 |
| Se mantuvo | 3 | 23 | 16 | 42 | |
| Aumentó | 5 | 5 | 5 | 15 | |
| 10 | 39 | 51 | |||
La sustitución de bebidas azucaradas por agua suena como una buena noticia en términos del impacto de estos impuestos en el consumo calórico de los individuos. Pero en México, si bien el acceso a agua entubada (y la calidad de la misma) es relativamente alto, como se muestra en la Figura 1, existen zonas del país donde el acceso a agua entubada es bajo. Además, como muestra la Figura 2, de acuerdo al monitoreo de la calidad del agua no-entubada en México realizado por la Comisión Nacional del Agua, en muchos de los ríos, lagos, pozos y presas del país, la calidad del agua no-entubada es considerablemente baja. Colchero et al (2016) sólo observan el consumo de agua embotellada, pero encuentran un aumento menor en el consumo de ésta entre hogares de menores recursos. ¿Pueden estos hogares haber sustituido su consumo de refrescos por agua no-embotellada? ¿Qué pasa si el agua a la que tienen acceso no está limpia?
El agua contaminada es la principal causa de enfermedades gastrointestinales. Entonces, si el agua y los refrescos son sustitutos, en contextos donde el acceso a agua entubada es bajo y la calidad del agua no-entubada es mala, es posible que el impuesto a las bebidas azucaradas haya tenido impactos no deseados en los niveles de salud: es posible que haya provocado un aumento inesperado en la prevalencia de enfermedades gastrointestinales.
En un estudio (aún en proceso) junto con Adrián Rubli, exploramos si éste fue efectivamente el caso. Para el análisis, hacemos uso de una base de datos que contiene los reportes semanales de nuevos casos de enfermedades en todos los establecimientos públicos de salud en México: el sistema de monitoreo epidemiológico de la Secretaría de Salud (SINAVE). Enfocamos nuestro análisis en establecimientos de salud en regiones donde el porcentaje de viviendas con acceso a agua entubada es menor al promedio nacional, y para los que tenemos medidas precisas de la calidad del agua no-entubada. A este conjunto de establecimiento de salud lo dividimos en dos grupos: establecimientos de salud donde la calidad del agua no-entubada es mala, y aquéllos donde la calidad del agua no-entubada es buena.
Figura 1. Porcentaje de Viviendas Sin Acceso a Agua Entubada
Figura 2. Calidad del Agua No-Entubada en Puntos de Monitoreo
La Figura 3 compara las tasas de enfermedades diarreicas agudas reportadas por establecimientos de salud en zonas donde el acceso a agua entubada es bajo. La línea verde muestra la evolución de esta tasa en los establecimientos de salud para los que, de acuerdo con nuestra información, la calidad del agua no-entubada es buena. La línea naranja hace lo mismo para los establecimientos de salud en zonas donde la calidad del agua no-entubada es mala. Durante todo 2013, las tasas de enfermedades gastrointestinales en ambos grupos de establecimientos de salud son similares, y no se observan cambios abruptos en la diferencia entre grupos. Sin embargo, a partir de los primeros meses de 2014, las tasas de enfermedades diarreicas agudas reportadas por los centros de salud en zonas donde la calidad del agua no-entubada es mala parece aumentar de forma desproporcionada, y mantenerse bastante más altas que en el otro grupo durante varias semanas del año.
Lo preocupante es que este aumento coincide con la entrada en vigor del impuesto a las bebidas azucaradas en México. Si bien la información con la que contamos hasta ahora es preliminar, creemos que este resultado sugiere que estas medidas para reducir el consumo de refrescos pueden tener efectos inesperados y no deseados en los niveles de salud de la población.
Y entonces, si bien es difícil hacer generalizaciones, creemos también que es posible concluir que en contextos donde el acceso a agua de buena calidad no está garantizado, la introducción de impuestos a refrescos con el fin de contribuir a la disminución de la obesidad y el sobrepeso debe estar acompañada de inversiones agresivas que aseguren el acceso a agua limpia a toda la población.
Figura 3. Tasas de Enfermedades Diarreicas Agudas en Centros de Salud
[1] Colchero, M. A., Popkin, B. M., Rivera, J. A., & Ng, S. W. (2016). Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. bmj, 352, h6704.
[2] El tipo de sustitución que Colchero et al (2016) identifican es hacia agua embotellada.
