¿Mejor prevenir que curar?

En algunas de las entradas que he escrito donde he abordado temas de economía de la salud, he tenido la oportunidad de leer comentarios interesantes sobre la prevención, generalmente defendiendo la posición de que los sistemas de salud, en particular el colombiano, hacen demasiado énfasis en los tratamientos y procedimientos curativos siendo que deberían reorientarse hacia la prevención. Este planteamiento se conoce a través del dicho atribuido a Panckoucke (1749): “Mejor prevenir que curar”.  Esta entrada retoma algunas reflexiones que se hacen en el sector de la salud sobre la prevención.

La prevención puede ser primaria cuando las acciones realizadas por los individuos permiten reducir la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad. Las vacunas para algunas enfermedades de tipo viral o, el estilo de vida (p.ej. tener actividad física, evitar el consumo de productos nocivos, etc.) para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, se inscriben en esta categoría de prevención. De manera diferente, la prevención secundaria reúne todas las acciones que permiten reducir las consecuencias de las enfermedades cuando la gente se enferma, pero sin afectar la ocurrencia de la enfermedad. Los ejemplos de comportamientos preventivos que entran naturalmente en esta categoría son los exámenes médicos para detectar las enfermedades. Si esos exámenes no disminuyen la probabilidad de contraer una enfermedad, permiten tratar la enfermedad más temprano y por lo tanto reducir sus consecuencias sobre la salud de la gente.

Si bien es válido que los sistemas de salud deberían dar un mayor peso a la prevención, creo que es un error querer (implícitamente) oponer los procedimientos preventivos de los que son curativos. Son dos enfoques que deben ir de la mano con un mismo objetivo que es mejorar la salud de una población. Para la prevención de tipo secundaria, esta complementariedad es obvia: gracias a un diagnostico precoz de la enfermedad, los tratamientos curativos son más eficaces. Para la prevención primaria, la complementariedad existe también pero es menos obvia porque uno podría pensar a priori que con una prevención eficaz hay menos necesidad de tratamientos curativos. Para reconciliar los enfoques preventivos y curativos, es importante entender lo que los distingue. Aunque depende del tema tratado, para algunas clases de acciones que responden a comportamientos preventivos, la prevención se enfoca muchas veces en algunos sub-conjuntos de la población, generalmente llamada población riesgosa. Por ejemplo, existen algunas enfermedades que dependen de la región y/o que son más prevalentes en algunas clases socio-económicas, por lo cual una política de prevención estaría dirigida a esta población. Eso hace que en varios escenarios el solo hecho de pensar en la prevención hace necesario replantear el enfoque igualitario, generalmente admitido cuando estamos hablando de tratamientos curativos por un enfoque más basado en la equidad.

Otra gran pregunta con  la prevención  en el sector de la salud es saber si permite ahorrar costos como lo plantean a veces sus defensores. En algunos contextos, claramente la prevención genera ahorros, especialmente cuando dicha prevención no tiene muchos costos asociados. Todo lo que releva del estilo de vida, por ejemplo, no genera otros costos diferentes a los costos de oportunidad por el tiempo dedicado al deporte (caminar que es una actividad muy saludable tiene la gran ventaja de ser libre de costo). En muchos casos, cuando la prevención es libre de costo, es una prevención que no depende directamente del sector de la salud y más bien depende del estilo de vida, de si la gente practica deporte, de su alimentación y del ambiente donde vive. Cuando la prevención es costosa, es importante hacer un cálculo económico para responder a esta pregunta. Suponga por el momento el caso de una enfermedad no contagiosa y que hay un costo de un monto c por una vacuna contra este virus. Con vacuna la probabilidad de padecer de esta enfermedad es p%, mientras que es de P% sin vacuna. En caso de que una persona se enferme, el costo promedio del tratamiento curativo es de C. La prevención permite ahorrar costos solamente si c*100% + p*C es inferior a P*C. Para muchas enfermedades que tienen una prevalencia pequeña y una vacuna relativamente onerosa (frente al costo del tratamiento curativo), una política de prevención no va a permitir ahorrar gastos en salud. En otras palabras, aunque cuando el costo de la prevención es bajo, si se aplica al 100% de una población puede resultar a veces más costoso que los tratamientos curativos aplicados a un sub-conjunto más pequeño de la población.

Otra dificultad que puede surgir con  la prevención es la adherencia a los programas. Es un problema que ya existe con los tratamientos curativos, pues los pacientes no siguen siempre al pie de la letra las recomendaciones terapéuticas formuladas por sus doctores. Para la prevención, esta dificultad es generalmente aún más aguda porque son personas no enfermas, y por tanto, menos conscientes de las enfermedades y de sus consecuencias. Es más, para protegerse del temor que puede generar una enfermedad, uno puede entrar en un proceso de disonancia cognitiva que le hace sub-estimar la probabilidad de padecer de una enfermad y disminuye su adherencia a programas de prevención. Para asegurar una buena adherencia a las políticas de prevención, es necesario una política de promoción muy bien elaborada.

La prevención puede implicar en algunos casos restricciones de libertad. Cuando estamos hablando de enfermedades contagiosas, en caso de que exista una vacuna, se vuelve muy difícil o casi imposible erradicar una enfermedad con programas de vacunación voluntarios. En efecto, cuando un porcentaje bajo de la población está vacunada, el riesgo de contraer el virus es alto y uno tiene mayores incentivos a vacunarse. Pero cuando el 70% de la población ya está vacunada, la probabilidad de enfermarse es baja y por tanto el 30% que queda ya no tiene tantos incentivos para vacunarse. Una política de prevención puede ser objeto de un balance entre eficacia y libertades individuales.

Para terminar, quiero resaltar que aunque los sistemas de salud no han acudido en todo lo posible o deseable a las políticas de prevención, estas políticas son unas herramientas útiles pero no una solución milagrosa.