La discusión sobre políticas para la mejora de la calidad de vida y la reducción de la pobreza en general (y en América Latina en particular) es un tema recurrente en Foco Económico. Tenemos artículos que cubren desde propuestas gradualistas que construyen sobre los programas ya existentes en la región (Gasparini y Cruces) hasta nuevas ideas más originales o disruptivas como las que citaba Galiani.
Aunque en nuestro trabajo algunos nos concentramos más en medidas monetarias de pobreza, éstas son siempre proxies indirectas de la calidad de vida, y una de las dimensiones más importantes de esta última es la salud. En especial, el acceso a cuidado de calidad desde el embarazo es un objetivo deseable en sí, pero además es uno de los determinantes del nivel de vida futuro de los individuos, tanto en su salud como por ejemplo en términos del rendimiento en el mercado laboral en la edad adulta. El efecto de las crisis económicas en resultados de salud materno-infantil, como el bajo peso al nacer, fueron abordados en este blog para el caso argentino en sendas oportunidades (Bozzoli y Cruces-Gluzmann-Lopez-Calva), con claras implicancias de política en términos de intervenciones específicas en momentos de criris. El objetivo de este breve post es el de contribuir con una discusión sobre iniciativas que no están focalizadas en períodos de crisis sino que plantean mejoras continuas en los sistemas, un tema relativamente menos explorado en este blog (con excepciones, como esta excelente discusión del sistema de salud colombiano de Bardey y Meléndez).
El disparador de este post es la reciente publicación de una evaluación oficial de algunos de los resultados del Plan Nacer en Argentina, en un documento de trabajo de Paul Gertler (Berkeley), Paula Giovagnoli (Banco Mundial) y Sebastián Martínez (BID).
El Plan Nacer fue implementado por el Ministerio de Salud de Argentina a partir de 2004, con financiamiento del Banco Mundial. El plan incorporó un sistema innovador de pago por resultados con el objetivo explícito de establecer incentivos para que las múltiples instancias de administración y prestación mejoren la provisión de servicios y los resultados de salud en base a objetivos cuantitativos específicos y pre-establecidos. El incentivo se materializa a partir de la transferencia de fondos del Ministerio de Salud nacional (federal) hacia los ministerios provinciales, en los que está descentralizada la provisión de servicios de salud. Estos fondos son condicionados al gasto específico en las áreas del programa (Porto, 2006). Los ministerios provinciales reciben los fondos y, a su vez, los giran a centros de atención de salud en pagos por el uso de servicios por parte de madres y niños, con niveles de calidad pre-establecidos y monitoreados (“prácticas priorizadas”). La población objetivo del plan son los niños menores de 6 años y las mujeres embarazadas y puérperas que no cuentan con aseguramiento explícito de salud (obras sociales en Argentina). El programa se implementó primero en las provincias del Noreste y Noroeste argentino en 2005, y se amplió al resto del país a partir de 2007.
Fuente: Gertler, Giovagnoli y Martínez (2014)
El trabajo de Gertler, Giovagnoli y Martínez utiliza como fuente de identificación la variación (plausiblemente exógena) en la implementación del programa por región geográfica, utilizando estimaciones de diferencias en diferencias, y estudia el impacto del plan en resultados de cuidado pre-natal (número de controles de salud durante el embarazo y vacuna antitetánica) y de nacimiento (cesárea, pero al nacer y mortalidad neonatal). Este trabajo está basado en datos individuales de cerca de 300.000 nacimientos, provenientes de registros administrativos. En un excelente trabajo de tesis de maestría de la UNLP de 2012, Santiago Garriga utilizó una estrategia de identificación similar para identificar los efectos del Plan Nacer en la mortalidad infantil, utilizando registros administrativos agregados a nivel de departamento (unidad administrativa inferior a las provincias en Argentina).
Fuente: Gertler, Giovagnoli y Martínez (2014)
Los detalles metodológicos están expuestos de manera impecable en estos estudios, por lo que solo resaltamos acá sus resultados principales, una muestra de los cuales puede apreciarse en la imagen de más arriba. El programa logró un aumento significativo en los controles de salud durante el embarazo, y redujo la incidencia del bajo peso en un 19% comparando beneficiarios con no beneficiarios. Asimismo, Gertler y coautores encuentran una reducción del 74% de la mortalidad neonatal en centros de salud, y atribuyen esta reducción en partes iguales a la reducción del bajo peso al nacer y a la mejora de la atención de salud después del nacimiento. Estos resultados se complementan y coinciden con los resultados de Garriga (2012), quien también encuentra una reducción significativa en la tasa de mortalidad post-neonatal (de 27 días al año de edad) para los departamentos en los que el programa se implementó, aunque sin efectos en la tasa de mortalidad neonatal (del nacimiento a los 27 días). Sin embargo, Gertler y coautores encuentran que el programa sí redujo la mortalidad neonatal para los casos de niños nacidos con bajo peso. Finalmente, Gertler y coautores presentan también cálculos de costo-efectividad del programa, basados la información detallada con que se cuenta de las erogaciones del programa, y destacan que es un programa de muy alta efectividad con respecto a sus costos.
La principal conclusión que quiero destacar a partir de estos trabajos es que podemos diseñar intervenciones relativamente complejas para alinear los incentivos de administradores, proveedores y usuarios, y que los sistemas bien diseñados redundan en mejores políticas públicas y un mayor bienestar de la población. El trabajo de Gertler y coautores discute la limitada evidencia que existe sobre programas de pago por performance en otros países. Por otro lado, como sucede con políticas exitosas (por ejemplo, PROGRESA México y su sucesor Oportunidades), el Plan Nacer ha sido expandido y continuará bajo la forma Programa SUMAR (dípitico informativo), que plantea la expansión de la cobertura a otros grupos de edad más allá de niños y embarazadas. Esperamos que para este programa se cuente también de información amplia y detallada para poder realizar su evaluación.
Referencias
Garriga, Santiago (2012). Impacto del Plan Nacer sobre la Mortalidad Infantil en Argentina, tesis de Maestría en Economía, Universidad Nacional de La Plata, dirigida por Natalia Porto y Guido Porto.
Gertler, Paul; Giovagnoli, Paula; Martinez, Sebastian (2014). Rewarding provider performance to enable a healthy start to life : evidence from Argentina’s Plan Nacer. Impact Evaluation series no. IE 126; Policy Research working paper no. WPS 6884. Washington, DC: World Bank Group.
Porto, Alberto (2006). “Transferencias del Plan Nacer en el contexto de las relaciones con las provincias”. Proyecto PNUD ARG/04/023 SMI.
