Los trastornos mentales y adictivos afectaron a más de mil millones de personas en todo el mundo en 2016, siendo considerada una de las enfermedades no transmisibles más onerosas del mundo (Rehm y Shield, 2019). Las personas con depresión mayor y esquizofrenia tienen entre un 40% y un 60% más de probabilidades de morir prematuramente que la población general. Además de eso, el suicidio es la segunda causa más común de muerte entre los jóvenes de todo el mundo. Sin embargo, los sistemas de salud no han respondido adecuadamente a la carga de los trastornos de salud mental. La brecha entre la necesidad de tratamiento y su provisión es grande en todo el mundo. En los países de ingresos bajos y medianos, entre el 76% y el 85% de las personas con enfermedades mentales graves no reciben tratamiento para su trastorno (OMS, 2013).
Los números indican que una mejor prestación de atención de salud mental podría mejorar significativamente el bienestar de una población determinada. Sin embargo, no es obvio cómo proporcionar de manera óptima este tipo de atención. En la segunda mitad del siglo XX, muchos países comenzaron a pasar de un modelo de atención de salud mental centrado en hospitales psiquiátricos hacia un modelo basado en la atención comunitaria. Sin embargo, la experiencia internacional muestra que la implementación de tratamientos comunitarios a gran escala no es algo sencillo de hacer. Reducir los ingresos hospitalarios sin ofrecer una atención comunitaria adecuada con una integración adecuada a otros servicios médicos puede no solo no mejorar la prestación de servicios de atención de salud mental, sino que también generar consecuencias indeseables, como un aumento de la violencia (Lamb, 2015).
A pesar de este cambio significativo en la filosofía, su importancia y las muchas dificultades asociadas con él, hay poca investigación rigurosa que mida los efectos de las políticas dirigidas hacia la provisión efectiva de atención médica mental comunitaria a gran escala. Para investigar esta cuestión, en el artículo “Los efectos de una reforma de salud mental a gran escala: evidencia de Brasil” examinamos la reforma psiquiátrica en Brasil. Esta reforma se centró en la introducción de Centros de Atención Psicosocial (Centros de Atención Psicosocial – CAPS) en los municipios brasileños como un sustituto comunitario de la atención hospitalaria para personas con trastornos mentales moderados o graves.
En general, los CAPS brindan atención siguiendo procedimientos estándar. Cuando una paciente visita un CAPS por primera vez, es entrevistada por un profesional responsable de dar un diagnóstico inicial. Si el diagnóstico es tal que el paciente puede ser tratado en CAPS, un equipo multidisciplinar se ocupa del caso. Luego, este equipo define un conjunto de tratamientos específicos en función de las necesidades del paciente, que pueden incluir consultas con un psicólogo, uso de medicamentos, participación en talleres terapéuticos, exámenes clínicos y terapias grupales. Asimismo, los CAPS, como parte del Sistema Único de Saúde – SUS, actúan como puertas de entrada al sistema de salud mental, remitiendo los casos leves a las Unidades Básicas de Salud y los casos más graves de lo que son adecuados. Manejar a hospitales públicos.
A pesar de las pautas y requisitos formales existentes, las administraciones locales enfrentan muchos desafíos para implementarlos de manera efectiva. Incluso con el apoyo financiero proporcionado por el gobierno federal, muchos municipios no tienen suficiente dinero para mantener sus unidades CAPS en su estado ideal. Esta falta de recursos es particularmente importante en términos de profesionales, especialmente médicos. Por lo general, los médicos son contratados a tiempo parcial y trabajan en los CAPS a los que están asignados solo unas pocas veces por semana. Además, a diferencia de los centros comunitarios de salud mental en los EE. UU., la gran mayoría de CAPS no brindan servicios de cuidados intensivos y solo permanecen abiertos de lunes a domingo, ocho horas al día.
En un paper reciente (Dias y Fontes, 2021), estudiamos los efectos de la reforma psiquiátrica centrándonos en la implantación de un CAPS a nivel municipio. Nuestra estrategia empírica explota el despliegue de CAPS en los municipios brasileños dentro de un marco de diferencias en diferencias (DID). Seguimos a de Chaisemartin y d’Haultfoeuille (2020) y estimamos parámetros causales bien definidos y relevantes, robustos incluso si los efectos del tratamiento son heterogéneos entre los grupos o en el tiempo.
Primero presentamos la relación entre la introducción de CAPS y la producción de atención de salud mental para pacientes ambulatorios. La Figura 1 muestra que la implementación de CAPS en un municipio representa un gran aumento en el número de servicios ambulatorios prestados por proveedores de salud mental (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales). Un año después de la introducción de CAPS, el número de procedimientos ambulatorios realizados por estos profesionales aumentó notablemente: 260 procedimientos por cada 10,000 personas, o casi el 110% en relación con la media inicial. Los efectos aumentan con el tiempo, alcanzando 360 puntos (o 150%) para el año 5.
Figura 1. Efectos de CAPS en la cantidad de servicios ambulatorios prestados por especialistas en salud mental por cada 10,000 personas
Luego, estudiamos si el aumento de la producción de atención médica mental ambulatoria fue seguido por una reducción de las admisiones hospitalarias debido a trastornos mentales y del comportamiento. En la Figura 2, panel A, sí observamos una clara tendencia a fuertes reducciones en la tasa de hospitalización mental tras la llegada de CAPS. El impacto promedio durante el período de 5 años después de la implementación de CAPS equivale a una reducción del 8% en las tasas de hospitalización. Los paneles B y C indican que la llegada de CAPS se asocia principalmente con reducciones en las hospitalizaciones de estadía prolongada (> 30 días) y está impulsada por individuos esquizofrénicos, que suelen ser grandes usuarios de servicios hospitalarios. Por lo tanto, nuestra evidencia indica que los servicios basados en la comunidad introducidos por los centros pueden haber alejado a los pacientes esquizofrénicos de los hospitales, especialmente a aquellos que, de lo contrario, estarían hospitalizados por un período prolongado. Al investigar los costos de esas admisiones hospitalarias al gobierno federal, encontramos una reducción que asciende a aproximadamente el 75% del gasto federal con el programa. No encontramos ninguna reducción adicional al investigar el gasto en salud de los municipios. De hecho, encontramos evidencia sugerente de que los gastos en salud aumentaron durante los dos primeros años de la política como resultado de la implementación de CAPS.
Figura 2. Efectos de CAPS en el número de ingresos hospitalarios de salud mental por cada 10.000 personas
En general, no encontramos evidencia de ningún efecto de CAPS sobre la mortalidad relacionada con la salud mental, incluidos el suicidio, la sobredosis, la enfermedad hepática alcohólica y las muertes cuya causa principal subyacente son los trastornos mentales y del comportamiento. Se puede considerar que la mortalidad es un resultado extremo en nuestro medio. Entonces, dada la variabilidad de las medidas, puede ser que los efectos existan, pero sean demasiado pequeños para ser detectados.
Finalmente, investigamos si CAPS afectó el crimen violento medido por las tasas de homicidio. La Figura 3 muestra que la llegada de CAPS se asocia con un aumento modesto pero persistente en la tasa de homicidios que asciende a 0.2 muertes por cada 10,000 habitantes cinco años después de la implementación de CAPS y el efecto promedio en los períodos post-CAPS es 0.12 o 6 % relativo a la media basal. Creemos que la explicación más convincente de este resultado es alguna forma de efecto de incapacitación, por lo que el resultado es impulsado por la reducción de las hospitalizaciones de larga estancia entre las personas con enfermedades mentales graves. Existe una amplia evidencia de que las enfermedades mentales graves están estrechamente asociadas con un mayor riesgo de comportamiento agresivo, delitos violentos y victimización. Además, investigaciones anteriores ya han demostrado que la internación psiquiátrica reduce el comportamiento delictivo por incapacitación. Si este es el único canal que opera aquí, entonces la relación entre el impacto del CAPS en los homicidios y el impacto del CAPS en las relaciones hospitalarias predeciría que el 16% de los pacientes no hospitalizados se involucraron en estas muertes violentas. Tal predicción de forma reducida es consistente con los datos observados reportados por los seguimientos de individuos dados de alta de hospitalizaciones mentales. Investigamos más a fondo si nuestros resultados podrían reflejar tendencias diferenciales en los determinantes no observables del crimen de manera más general. Luego obtuvimos datos de São Paulo, el único estado para el que tenemos datos sobre delitos durante todo el período. Analizamos varios resultados delictivos y para todos ellos las estimaciones son muy cercanas a cero o incluso negativas.
Figura 3. Effects of CAPS on the number of homicides per 10,000 people
En resumen, encontramos que la reforma psiquiátrica aumentó el acceso y la utilización de la atención ambulatoria de salud mental y redujo las hospitalizaciones debido a trastornos mentales y del comportamiento. Sin embargo, encontramos que este alejamiento de la atención hospitalaria potencialmente aumentó las tasas de homicidio. Nuestros resultados respaldan la opinión de que hay importantes compensaciones que deben tenerse en cuenta al elegir la prestación óptima de atención de la salud mental. Si bien está fuera del alcance de este trabajo descubrir los escollos de la atención comunitaria en comparación con otras formas de atención, hay algunas particularidades de nuestro contexto que vale la pena mencionar. El proceso de desinstitucionalización en Brasil ocurrió tarde y aún necesita inversión. Muy pocos municipios brasileños tienen acceso a centros de salud mental que atienden a la población las 24 horas del día, cuentan con camas para pacientes externos y servicios de intervención en crisis. Sin embargo, dicha infraestructura se considera fundamental para reducir la violencia de las personas con enfermedades mentales graves en la comunidad. Por lo tanto, la incorporación de modelos de cuidados intensivos en los entornos comunitarios, como lo han hecho recientemente algunos países, puede ser una forma de mejorar los resultados de las políticas de la reforma brasileña de salud mental.
Referencias
Dias, M., & Fontes, L. F. (2021). The Effects of a Large-Scale Mental Health Reform: Evidence from Brazil. Available at SSRN 3870863.
de Chaisemartin, Clément, and Xavier D’Haultfœuille. 2020. «Two-Way Fixed Effects Estimators with Heterogeneous Treatment Effects.» American Economic Review, 110 (9): 2964-96.
Lamb, H. R. (2015). Does deinstitutionalization cause criminalization?: The Penrose
hypothesis. JAMA Psychiatry, 72(2):105–106.
Rehm, J. and Shield, K. D. (2019). Global burden of disease and the impact of mental
and addictive disorders. Current psychiatry reports, 21(2):10.
WHO (2013). Mental health action plan 2013-2020.
