Aunque la provisión eficiente de servicios básicos de salud ha sido un objetivo básico de muchos países en las últimas décadas, miles de millones de personas en todo el mundo no tienen acceso a tales servicios. Según un reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2006), 57 países en desarrollo enfrentan una escasez severa de médicos, y estimaciones recientes sugieren que aun países ricos tales como los Estados Unidos podrían afrontar un problema similar en los próximos años (IHS, 2017). En respuesta, algunos países han ya adoptado un numero de iniciativas para aumentar la oferta de médicos en las áreas con mayor escasez. Estas iniciativas incluyen la expansión de escuelas de medicina y provisión de incentivos financieros. ¿Pero estas políticas son realmente efectivas en aumentar la oferta de médicos? Más importantemente, ¿Aumentar la oferta de médicos necesariamente lleva a mejoras en el uso de servicios de salud y el estado de salud de la población?
Mientras estas preguntas han catalizado un rico y enorme debate sobre los costos y beneficios de estos programas, existe poca evidencia a la fecha estableciendo causalidad. En el artículo intitulado “Provider Supply, Utilization, and Infant Health: Evidence from a Physician Distribution Policy”, junto con José Feres, publicado en American Economic Journal: Economic Policy, estudiamos los efectos de una política que tenía como objetivo aumentar la oferta de médicos de atención primaria en Brasil. Evaluamos los efectos de esta política sobre la oferta y uso de servicios médicos, así como también sobre indicadores de salud neonatal. El foco sobre salud infantil es de interés porque los meses en el útero son un periodo muy bien definido y cambios en circunstancias y eventos alrededor de este periodo pueden tener consecuencias permanentes. Por consiguiente, la relación entre causa y efecto es inmediata. Esto contrasta con indicadores de salud adulta, los cuales podrían reflejar comportamientos y eventos que ocurrieron mucho tiempo atrás.
El programa
En 2013, el gobierno de Brasil lanzó el programa Mas Médicos (PMM) con el objetivo de aliviar la escasez de estos profesionales en algunas regiones, las cuales tienden a ser las más distantes y remotas del país. Para atraer médicos a estas áreas, el programa ofreció incentivos financieros como estrategia clave. Médicos recién graduados recibirían un salario equivalente a 5 veces el salario mínimo para médicos, quienes serian contratados por un periodo renovable de tres años. Los médicos reclutados por el programa desempeñarían sus funciones en Unidades Básicas de Salud (UBS), proporcionando servicios básicos de salud sin cualquier costo a todos los ciudadanos. Los médicos del programa tienen que cumplir con una carga horaria de 40 horas semanales, y su trabajo es monitoreado por gerentes regionales de las UBS.
El programa fue implementado en un grupo de municipios prioritarios. Mientras el número de médicos en cada municipio fue el criterio más importante para definir cuales municipios serian los prioritarios, el Ministerio de Salud usó otros indicadores demográficos y socioeconómicos para definir elegibilidad. En particular, un municipio es considerado prioritario si: i) tiene una tasa de pobreza arriba de 20 %; ii) está entre los 100 municipios con más de 80 mil habitantes; o iii) está localizado en un área especial indígena. En la práctica, sin embrago, hubo algún grado de arbitrariedad en la selección de municipios prioritarios. Nosotros encontramos que estos indicadores tienen poco poder explicativo en la probabilidad de elegibilidad.
Un rasgo importante del programa fue la colaboración agencias internacionales. En particular, los gobiernos de Brasil y Cuba firmaron un acuerdo de cooperación con la Organización Panamericana de Salud (PAHO) para facilitar la participación a grande escala de médicos cubanos. La PAHO ayudó en la selección, transporte e integración de los médicos cubanos en Brasil. Tanto el gobierno de Cuba como la PAHO recibieron una compensación financiera por cada médico cubano reclutado. En general, el programa fue extramente efectivo en reclutar médicos. Entre 2013 y 2016, aproximadamente 18 mil médicos de atención primaria se inscribieron en el programa, 11 mil de los cuales fueron resultado del acuerdo de cooperación con Cuba y la PAHO. Como un todo, esta cifra representa tanto como 60% de todos los médicos en UBS en 2012.
Aunque el programa fue exitoso en el reclutamiento de médicos, esto no necesariamente significa que la oferta total de médicos aumentó en los municipios tratados. Como alertado por la media popular, algunos gobiernos municipales podrían haber aprovechado la naturaleza federal del programa para substituir los médicos municipales (contratados por los gobiernos locales) por aquellos del programa. Si este comportamiento es saliente lo suficiente, el efecto sobre la oferta de médicos en las localidades podría ser cero. El punto de partida de nuestro análisis es examinar si de hecho hubo un aumento neto en la oferta de médicos en municipios tratados.
Resultados
Nuestro análisis se basa en datos administrativos del Ministerio de Salud, los cuales se extienden de 2008 a 2016, con información de todos los médicos contratados en el ámbito del programa. La estrategia empírica emplea un modelo de diferencia-en-diferencias que nos permite examinar los efectos del programa detalladamente antes y después del programa.
Encontramos que la implementación del programa aumentó sustancialmente la oferta de médicos en los municipios beneficiarios, con un aumento medio de 18% en la proporción de médicos por 100 mil habitantes. La Figura 1 ilustra estos resultados. Este efecto es explicado por un aumento en la oferta de médicos de atención primaria, lo cual es consistente con los objetivos del programa.
Figura 1. Efectos sobre el número de médicos por 100 mil habitantes
No solo la oferta de médicos aumentó, pero también la utilización de servicios de salud. Este efecto fue verificado para todos los grupos de edades, con el tamaño de los impactos variando entre 10 y 20%. Combinando estas estimaciones con los resultados para la oferta de médicos, nuestro análisis sugiere que un aumento de 1% en la densidad de médicos lleva a un aumento de 0.3% en el total de consultas en las unidades básicas de salud.
Al investigar mas detalladamente los indicadores de atención prenatal, encontramos que el aumento en las consultas prenatales realizadas por médicos fue acompañado por una disminución en el mismo tipo de consultas realizadas por enfermeras. Estos efectos opuestos son de la misma magnitud de tal forma que el numero agregado de consultas no fue afectada por la política.
Como resultado de esta sustitución, sería de esperarse una mejoría en los indicadores de salud infantil solamente si el atendimiento de los médicos es de calidad superior comparado al de las enfermeras. Sin embargo, no es posible identificar estadísticamente una mejoría en estos indicadores en términos de peso al nacer, partos prematuros y la tasa de mortalidad infantil. Nuestras estimaciones son precisas lo suficiente para rechazar aun relativamente pequeños efectos en magnitud.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que a pesar del aumento sustancial en la oferta de médicos generada por el programa Más Médicos en Brasil, nuestro análisis no revela mejoras en indicadores de salud infantil ampliamente usados en la literatura. Una posible explicación para este resultado es la sustitución de enfermeras por médicos en la provisión de ciertos servicios de salud. O sea, la contratación de un medico parece ser equivalente a la contratación de un enfermero, al menos en términos de la salud de los recién nacidos.
Nuestros resultados son consistentes con diversos trabajos en la literatura que recomiendan a sustitución de médicos por enfermeros en la provisión de ciertos servicios básicos de salud. Además de la dificultad de atraer médicos a regiones distantes, el costo asociado a la contratación de estos profesionales tiende a ser más elevado. En esta línea, podría haber potenciales mejoras de eficiencia en la asignación de recursos.
Referencias
Bladimir Carrillo e José Féres “Provider Supply, Utilization and Infant Health: Evidence from a Physician Distribution Policy”. American Economic Journal: Economic Policy, 2019.
IHS. 2017. The Complexities of Physician Supply and Demand: Projections from 2013 to 2025: Final Report. Association of American Medical Colleges.
World Health Organization. 2006. The World Health Report 2006—Working Together for Health. World Health Organization.
