El presidente Petro ha sido elegido con un programa de reformas ambicioso, y como es legítimo, trata de cumplir de sus promesas de campaña. Sin embargo, como no ha obtenido una mayoría absoluta, ni en el Senado ni en la Cámara de Representantes, ha tenido que formar una coalición más allá del Pacto Historico, y con la cual tiene actualmente algunas dificultades para ponerse de acuerdo sobre el contenido de estas reformas, especialmente con la reforma de la salud. Si bien no me corresponde evaluar las jugadas y negociaciones políticas que se están pactando entre el gobierno y los diferentes partidos políticos, analizaré dos de las bandejas del programa de campaña del presidente, la reforma a la salud y la transición energética. Independientemente de si comparto o no el objetivo final, veremos que, en ambos casos, el problema principal no se sitúa en los objetivos, sino en la secuencia de los cambios que se tienen que hacer para poder alcanzar estos objetivos sin fracasar en el intento.
La reforma de la salud
Empecemos con la reforma de la salud. En la primera versión que el gobierno ratificó en el congreso, se habla de dar una mayor importancia a la prevención y otras medidas de salud pública. Para eso, se habla de la creación de los centros de atención primaria en salud (CAPS), los cuales pueden constituir una forma efectiva de acercar el sistema de salud a sus usuarios, especialmente en zonas rurales, donde sin duda los problemas de acceso se dan por la distancia que separa los usuarios de los centros de salud. También propone generalizar el giro directo por parte de ADRES (ya sucede para la mayoría de las EPS del régimen subsidiado). Si bien esta medida puede limitar las EPS en el uso de unos esquemas de contratación con los prestadores, es abusivo afirmar que las EPS ya no podrían gestionar los riesgos de sus usuarios, en particular negociar las tarifas con los diferentes prestadores si no controlan la liquidez del sistema de salud. Además de eso, el articulado del gobierno contempla la creación de un sistema de información centralizado para todo el sector de la salud (hoy en día cada EPS tiene su propio sistema de información), lo cual parece una idea sensata para poder facilitar la supervisión del sector por parte de la Superintendencia de Salud y también de los diferentes entes de control.
Estos puntos, creo que ya están admitidos por la mayoría de los actores del sistema de salud, y también por la mayoría de los congresistas que discuten la reforma. El punto que genera la discusión más fuerte y que queda por definir es de saber quién quedará con la función de ordenar el gasto. Actualmente son las EPS que cumplen esta función de compradores inteligentes de los servicios de salud para sus afiliados, negociando las tarifas con los diferentes prestadores del sector. En el proyecto de reforma del gobierno se pretende quitar esta función a las EPS para que ADRES pague directamente los diferentes servicios de salud a los prestadores aplicando un manual de tarifas. Como ya lo he explicado acá, es utópico pretender que ADRES pueda sustituirse al rol de las EPS aplicando un manual de tarifas porque tal manual sería una forma de incentivar a bajar la calidad de la prestación, y, por otra parte, porque existe una heterogeneidad de costos importantes entre hospitales. Típicamente los hospitales de zonas rurales o de ciudades de tamaño intermedio tienen costos más altos porque no pueden organizarse para realizar compras compartidas de los insumos que necesitan para sus procedimientos de salud. Por lo cual, aplicar unas mismas tarifas sacado de un mismo manual pondrían en serias dificultades financieras a unos hospitales, generalmente públicos, mientras que otros hospitales, públicos o privados obtendrían unas rentas de manera indebida.
¿Cuál es orden correcto en la secuencia de los cambios en este caso? Pues, es totalmente legítimo que el gobierno por razones políticas o ideológicas quisiera suprimir el renglón de aseguramiento como lo tenemos actualmente para que un asegurador público cumpla esta función, lo que sería a cargo de Adres. Pero para eso se necesita primero un sistema de información centralizado para poder fijar tarifas justas, es decir que reflejen los costos de los procedimientos de salud de los diferentes prestadores y hospitales del país. Sin este sistema de información, tendríamos actores privados que ganarían utilidades de manera indebida con dineros públicos, y otros que tendrían serias dificultades financieras. Montar un sistema de información es totalmente necesario para poder pasarse de las EPS, pero eso toma varios años, pues los países que usan unos mecanismos de regulación centralizados disponen de toda la contabilidad analítica de los hospitales, y esta información no es una foto instantánea sino toda una película, es decir varios años de costos reportados. Para resumir, es solamente después de haber montado un sistema de información que se podrá pensar en centralizar la función de compradores de las EPS desde ADRES. Hacerlo antes es condenar el cambio propuesto al fracaso.
La transición energética
La transición energética es otro ejemplo en el cual el gobierno parece desestimar la importancia de la secuencia con la cual se tiene que hacer las reformas para poder alcanzar el objetivo declarado, es decir tener una economía descarbonizada. Tanto el presidente Petro que su ministra de Minas han insistido con la idea de no dar nuevos derechos parar la exploración de hidrocarburos. De nuevo, si bien me parece totalmente legitimo este objetivo, y diría en este caso hasta necesario porque hay que hacer todo lo posible para limitar el calentamiento global y sus consecuencias para la humanidad, la secuencia de los cambios es crucial.
Hoy en día, Colombia sufre de una triple dependencia a los hidrocarburos. Una dependencia energética porque todavía la matriz energética de Colombia necesita hidrocarburos para satisfacer las necesidades energéticas del país. Una dependencia fiscal porque los hidrocarburos representan una parte importante de los recursos fiscales del país que el Estado necesita, en particular para financiar sus programas sociales. Y finalmente una dependencia a nivel de la tasa cambiaría porque en el momento los hidrocarburos representan más de 50% de la canasta exportadora de Colombia; una reducción abrupta de las exportaciones de hidrocarburos, la cual se daría rápidamente con las reservas actuales (y lo que se puede esperar de las concesiones que se han dado y que no han sido exploradas todavía), implicaría una depreciación fuerte del peso colombiano. Esta depreciación generaría aún más inflación, la cual se tendría que ser corregida con tasas más altas por parte del Banco de la Republica, lo que constituiría un freno al crecimiento económico del país.
En resumen, el objetivo de reducir las emisiones de CO2, y, por ende, descarbonizar la economía colombiana es totalmente crucial. Pero para poder alcanzar este objetivo, es necesario antes hacer las reformas para atender estas tres dependencias que acabo de mencionar. En efecto, una disminución abrupta de la producción de hidrocarburos antes de haber podido reducir el consumo interno de hidrocarburos de la economía colombiana, implicaría que en lugar de exportar hidrocarburos lo vamos a importar en unos años. Un átomo de carbono que se escapa del suelo contribuye al calentamiento global, sin importar que haya salido del suelo colombiano, venezolano o que proviene de Estados Unidos o de Canadá. Mejor dicho, la contribución de Colombia a la lucha contra el calentamiento global sería nula, mientras que las consecuencias para la economía colombiana serían desastrosas. En el caso de la transición energética, el orden adecuado para un país como Colombia es reducir la demanda antes de iniciar una reducción de la oferta.
