La prevalencia del embarazo adolescente en Colombia es preocupante, tanto por sus niveles, como por su concentraciA?n en ciertas zonas y poblaciones. SegA?n la Encuesta Nacional de DemografA�a y Salud (ENDS), el porcentaje de adolescentes entre los 15 y 19 aA�os que han estado embarazadas alguna vez pasA? de 12.8% a 19.5% entre 1990 y 2010, y en 2015 alcanzA? 17.4%. Mientras que en 2015 esta tasa no superaba el 13% para las tres ciudades mA?s grandes del paA�s, para Cartagena alcanzA? el 20%. A?Esto quiere decir que una de cada cinco adolescentes en Cartagena ha estado embarazadas alguna vez! En ese mismo aA�o, esta proporciA?n fue de 27.2% en los hogares en el primer quintil de la distribuciA?n de ingresos de Colombia. Para que tengan un punto de referencia internacional, la tasa de fertilidad adolescente -definida como el nA?mero de nacimientos vivos de madres adolescentes por mil mujeres- en Colombia (49.5 en 2016) es mA?s del doble que el promedio para los paA�ses miembros de la OECD es apenas (21.5 en el mismo aA�o).Existen varias razones para considerar a las madres adolescentes como una poblaciA?n vulnerable que exige una atenciA?n prioritaria y especial. Primero, existe amplia evidencia sobre el devastador impacto que tiene un embarazo no planeado y la maternidad temprana sobre el bienestar presente y futuro de la madre e hijo. A travA�s de diversos mecanismos, como por ejemplo la deserciA?n escolar y el ingreso temprano al mercado laboral informal, el embarazo en la adolescencia estA?n asociado con la vulnerabilidad socio-econA?mica futura de sus hogares (Paranjothy et al., 2009 zaymer; Azevedo et al., 2012). Los hijos de madres adolescentes tienen en promedio menor peso al nacer, menor probabilidad de ser amamantados y mayores tasas de mortalidad (Botting et al., 1998). A su vez, presentan con mayor frecuencia problemas emocionales y comportamentales, tienen peor desempeA�o acadA�mico y una mayor propensiA?n de ser en el futuro padres y madres adolescentes (Moffit, 2002).Con el propA?sito de llenar el vacA�o en la provisiA?n de servicios para las madres adolescentes provenientes de las zonas marginadas de Cartagena, desde su creaciA?n en el aA�o 2002, la FundaciA?n Juanfe ha atendido a casi cuatro mil jA?venes con su programa para madres adolescentes. Este programa estA? basado en la provisiA?n integral de servicios de salud (emocional, fA�sica y sexual y reproductiva), educaciA?n (bA?sica y entrenamiento vocacional) y servicios para la vinculaciA?n al mercado laboral formal y el emprendimiento (a travA�s de una oficina de empleo). El objetivo general de este modelo -denominado modelo 360A? por su aproximaxiA?n holA�stica- es lograr el empoderamiento de las jA?venes promoviendo la acumulaciA?n de capital humano, la capacidad de generar ingresos y el bienestar general de sus hogares.El programa estA? compuesto por tres fases. La primera se concentra en la estabilizaciA?n socioemocional de las jA?venes. En esta fase, que dura seis meses, se le da acceso a las madres a servicios de salud sexual y reproductiva y se promueve el uso de mA�todos de planificaciA?n familiar. La fase dos, que dura un aA�o, se concentra en la educaciA?n de las jA?venes, logrando que todas adquieran educaciA?n bA?sica y media tA�cnica, y algunas educaciA?n terciaria (la mayorA�a tA�cnica y tecnolA?gica). La A?tlima fase del programa tiene como objetivo el apoyo y capacitaciA?n de las beneficiarias para promover la generaciA?n de ingresos a travA�s de su vinculaciA?n al mercado laboral formal o el desarrollo de un emprendimiento. De manera transversal, y durante las tres fases, las madres tienen acceso a un centro de salud, entrenamientos constantes en prA?cticas de promociA?n de hA?bitos saludables y de prevenciA?n, atenciA?n psicosocial y un Centro de Desarrollo Infantil (para el cuidado de los hijos de las familias mA?s vulnerables).Con el apoyo financiero y tA�cnico del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en conjunto con Bibiana Taboada, Francesca Castellani y Harold Villalba desde el aA�o 2015 hemos venido implementando un ensayo aleatorizado controlado para evaluar el impacto de este programa. La teorA�a del cambio del Modelo 360A? sugiere que el programa deberA�a tener impacto sobre diferentes dimensiones, en diferentes plazos (ver Figura 1). Hasta ahora, la evaluaciA?n de impacto se ha enfocado en identificar y cuantificar el impacto sobre algunas dimensiones particulares. En las madres adolescentes (i.e., las jA?venes): fertilidad, salud sexual y reproductiva, habilidades socioemocionales, logro educativo y participaciA?n laboral. En los hijos de las madres adolescentes (i.e., los hijos): estado nutricional y desarrollo.Figura 1 a�� Dimensiones de impacto
El experimento siguiA? un protocolo de asignaciA?n al tratamiento basado en un modelo de sobredemanda y loterA�a. Es decir, gracias a que el nA?mero de cupos disponibles para el programa fue mucho menor al nA?mero de jA?venes interesadas en participar, se utilizA? como criterio de asignaciA?n una loterA�a, dentro de dos niveles de estratificaciA?n: (i) madres gestantes y lactantes, y (ii) grupo de edad. En el estudio se incluyeron dos cohortes, a partir de los procesos de selecciA?n llevados a cabo en el primer (2016-1) y segundo (2016-2) semestre de 2016. En 2016-1, de las 386 jA?venes que superaron los filtros de ingreso al programa se seleccionaron aleatoriamente 340 al estudio: 172 a tratamiento y 168 a control. A�168. En 2016-2, de las 393 jA?venes que superaron los filtros de ingreso al programa se seleccionaron aleatoriamente 370 al estudio: 189 a tratamiento y 181 a control. Hasta el momento se han realizado tres mediciones, en tres momentos del tiempo: antes del inicio del programa (lA�nea de base), aproximadamente 10 meses despuA�s del inicio del programa (1er seguimiento) y aproximadamente 14 meses despuA�s del inicio del programa (2do seguimiento). Se pueden encontrar mA?s detalles sobre el programa y la evaluaciA?n acA?: (https://publications.iadb.org/handle/11319/8468) y acA? (http://www.socialscienceregistry.org/trials/2122).En el 2018 hemos tenido dos muy buenas noticias. La primera es que los resultados preliminares (terminamos el proceso de depuraciA?n de datos del segundo seguimiento apenas hace unas pocas semanas) nos dan evidencia de impactos significativos en el corto plazo. En particular, quisiera destacar los siguientes efectos promedio sobre los tratados (Average Treatment on the Treatment, ATT):
- Incremento en la utilizaciA?n de mA�todos de planificaciA?n familiar: Efecto del 8% sobre una media del 82% en el grupo de control.
- DisminuciA?n del embarazo subsecuente (segundo embarazo adolescente): Efecto del 51% sobre una media del 11% en el grupo de control.
- Incremento del peso al nacer: Efecto de 160gr sobre una media de 3.000gr en el grupo de control.
- Incremento en la asistencia a un establecimiento educativo: Efecto del 73% sobre una media del 39% en el grupo de control.
- Incremento en participaciA?n en el mercado laboral: Efecto del 17% sobre una media del 41% en el grupo de control.
Al hacer un ejercicio simple de contabilidad podemos ver que estos resultados son alentadores y que existe un inmenso costo de la inacciA?n frente al embarazo adolescente subsecuente. En Colombia, el 16.5% de los partos en adolescentes son partos subsecuentes. Esto quiere decir que, de los 142 mil partos de mujeres entre los 15 y 19 aA�os registrados en 2015, mA?s de 23 mil son de adolescentes en su segundo embarazo. SegA?n datos tomados de registros administrativas del Ministerio de Salud, el embarazo de una madre NO adolescente le cuesta al sistema aproximadamente USD9,000 (COL$25,428,903), mientras que, por ser de alto riesgo, un embarazo de una madre adolescente le cuesta al sistema USD16,000 (COL$45,279,999). Esto quiere decir que, por cada embarazo que el programa logre aplazar hasta la adultez, el sistema de salud colombiano mecA?nicamente se ahorra aproximadamente USD7,000.La segunda gran noticia es que el proyecto ha sido seleccionado como uno de los 10 ganadores del premio Innovation on Gender Based Violence Prevention and Response otorgado por el Banco Mundial y la Sexual Violence Research Initiative. Esta es una gran noticia, ya que los recursos y el apoyo tA�cnico nos permitirA? lograr tres objetivos adicionales:
- Implementar un seguimiento adicional donde se podrA?n aplicar instrumentos para medir directamente la incidencia de la violencia basada en gA�nero en la muestra del estudio, que puede ser indicativa de la poblaciA?n de madres adolescentes en condiciA?n de pobreza extrema en un paA�s de ingresos medios. QuisiA�ramos implementar la a�?Encuesta de Violencia Contra Menoresa�? o Violence Against Children Surveys (VACS), un instrumento validado para Colombia por un equipo de investigadores de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes (yo estuve entre ellos), Columbia University, Together For Girls y el CPC Learning Network. Esta encuesta es una iniciativa del Centers for Disease Control and Prevention a�� CDC. VACS permite describir la prevalencia de violencia fA�sica, sexual y emocional durante la niA�ez. AdemA?s, busca caracterizar los patrones epidemiolA?gicos de estos fenA?menos e identificar factores de protecciA?n. Este instrumento de mediciA?n tiene la gran ventaja de haber sido utilizado ya en poblaciA?n similar y ha sido diseA�ado especA�ficamente para ser aplicado a niA�os y jA?venes.
- Podremos medir si el modelo 360A? tiene algA?n impacto sobre la prevalencia de la violencia de gA�nero. Existen al menos cuatro mecanismos dentro de la teorA�a del cambio que explican cA?mo el programa puede prevenir y disminuir la violencia de gA�nero al potenciar los siguientes factores protectores: (i) Aumento del capital humano (habilidades socio-emocionales y educaciA?n formal) y de la capacidad para generar ingresos; (ii) Empoderamiento a travA�s de la promociA?n de habilidades socioemocionales, tales como la autoestima, la auto-efectividad, mayores aspiraciones y expectativas; (iii) Empoderamiento a travA�s de un mejor manejo de la salud sexual y reproductiva; y (v) Existe amplia literatura donde se evidencia la asociaciA?n de estos mecanismos con la prevalencia de la violencia sexual, fA�sica y psicolA?gica.
- Esta nueva ola de recolecciA?n de datos permitirA? estudiar mA?s a fondo el fenA?meno de la violencia basada en gA�nero, lo cual deberA? proveer evidencia para informar el diseA�o de programas para la mitigaciA?n del problema y la reparaciA?n de sus vA�ctimas. Por ejemplo, se podrA? estudiar cA?mo a travA�s del modelo se pueden potenciar los factores protectores que permiten mitigar la violencia basada en gA�nero. En particular, la FundaciA?n JUANFE ha expresado la necesidad de contar con mejor informaciA?n para poder realizar innovaciones pertinentes en el Modelo 360A? que apunten a la prevenciA?n del abuso sexual y de otras expresiones de la violencia basada en gA�nero. En la lA�nea de base del estudio de impacto 26% de las jA?venes reportan haber sido vA�ctimas de algA?n tipo de violencia, y 12% afirman que han reportado esta situaciA?n a las autoridades.
Esperamos tener muy pronto mA?s resultados que aporten al fortalecimeinto de programas y polA�ticas pA?blicas que promuevan el bienestar de las madres adolescentes y sus hijos. Referencias: Azevedo J.P., Favara M., Haddock S.E., Lopez-Calva L.F., Muller M., Perova E., 2012. Embarazo Adolescente y Oportunidades en AmeI?rica Latina y el Caribe: sobre maternidad temprana, pobreza y logros econoI?micos. Banco Mundial. Botting B., Rosato M. Y R. Wood, 1998. Teenage mothers and the health of their children. Population Trends, 93:19a��28. Moffitt T.E., 2002. Teen-aged mothers in contemporary Britain. Journal of Child Psychology Psychiatry, 43(6):727a��742. Paranjothy, S., H Broughton, R., Adappa, D., 2009. Teenage pregnancy: who suffers?. Fone Arch Dis Child 2009;94:239-245 Published Online First: 19 November 2008 doi:10.1136/adc.2007.115915
