El sistema de salud colombiano tiene sus defensores y sus detractores. Lo paradójico es que, al nivel del diagnóstico, y a pesar de sus visiones antagonistas, ambos bandos tienen razón. En otras palabras, como lo veremos estas dos visiones son las dos caras de una misma moneda.
En efecto, tienen razón en el Ministerio de Salud y Protección Social cuando dicen que el sistema de salud colombiano ofrece mucho a sus usuarios, en particular da acceso a tratamientos relativamente recientes, a pesar de que son tratamientos costosos y que, por otro lado, los colombianos pagan una fracción muy baja directamente de sus bolsillos. Los gastos de bolsillo, determinados por los mecanismos de co-pago y las cuotas moderadoras son muy bajas en Colombia, lo que implica que, para un hogar colombiano es casi imposible “quebrarse” por las consecuencias financieras de los riesgos de salud. El Ministerio tiene razón de subrayar lo anterior, dado que es un atributo muy positivo del sistema de salud colombiano, incluso que países desarrollados podrían envidiar.
Pero al mismo tiempo, los detractores del sistema de salud tienen algunas críticas válidas. La realidad cotidiana que muchos usuarios del sistema de salud enfrentan en Colombia, se parece más a una experiencia sacada de un libro de Kafka que a otra cosa. Las trabas administrativas, generalmente igual de dañinas que innecesarias, impuestas por algunas EPS a sus usuarios, o la negación de tratamientos que deberían cubrir, los tiempos de espera demasiado largos para la consecución de una cita que puede ser urgente hace que en diferentes encuestas los usuarios se declaren insatisfechos con la calidad de la atención recibida y del sistema de salud en su conjunto.
Si estas dos visiones opuestas son ambas ciertas, la primera conclusión que podemos formular es que seguramente la mejor solución no es cambiar todo del sistema de salud, porque en este caso tomaríamos el riesgo de perder los avances obtenidos en estas últimas décadas posteriores a la Ley 100. La segunda conclusión es que, es importante entender muy bien las fallas de mercado como las de regulación del sistema actual, porque si bien el sistema de salud parece muy funcional y adecuado en el papel, la realidad es otra. Como siempre, el diablo tiende en esconderse en los detalles, y sin un análisis profundo del sistema desde los lentes de la microeconómica, es poco probable encontrar las soluciones adecuadas.
A continuación, me concentro en tres ideas que permitirían cerrar la brecha entre estas dos visiones, o mejor dicho contribuir a que la visión negativa de los detractores del sistema se acerque a la positiva de sus defensores. De hecho, la primera ya es más que una idea porque se está actualmente plasmando en un proyecto de ley propuesto por los Representantes a la Cámara Rodrigo Lara y David Barguil. La segunda idea viene de mis trabajos microeconómicos sobre los sistemas de salud. La tercera idea proviene de la observación de cómo se financian los sistemas de salud en el mundo.
Idea 1: Incentivos enfocados hacia la calidad
Como lo expliqué en una entrada escrita en La Silla Vacia hace ya cuatro años, el sistema de salud colombiano está organizado bajo la premisa de una competencia regulada, donde las EPS no compiten en precios/primas, sino que “supuestamente”, compiten en calidad para atraer afiliados y reciben por cada afiliado unidades de pago por capitación (UPC). Es obviamente un sistema deseable que nos evita entre otros la discriminación de los riesgos de los usuarios por parte de las EPS (uno paga en función de su salario y no de su riesgo) y, además permite una progresividad del sistema; sin embargo, el problema de la premisa detrás de la organización del sistema de salud es que la competencia en calidad es efectiva. Si no lo es, y seguramente es lo que explica que los detractores tengan un pedazo de la razón, entonces las EPS saben que pueden ofrecer una calidad regular a sus afiliados, sin correr el riesgo de disminuir su participación de mercado, y por ende de que sus resultados económicos se vean afectados. Planteado de otra forma, si el margen de ganancia de las EPS disminuye con la calidad ofrecida, mientras que el número de afiliados no cambia drásticamente, las EPS no tienen incentivos en mejorar la calidad de sus servicios. Lo anterior se debe a la dificultad de los usuarios para medir de manera correcta la calidad de los servicios ofrecidos. Como las unidades de pago por capitación recibidas por las EPS son ajustadas al riesgo de los afiliados, pero no dependen de la calidad ofrecida, en su diseño actual el sistema de salud está implementando subsidios cruzados perversos entre EPS. En otras palabras, las EPS que gastan más por ofrecer mejores servicios a sus usuarios, terminan subsidiando a las que ofrecen una calidad regular.
Es precisamente en esta problemática que entra el proyecto de ley de los Representantes Lara y Barguil. Estos últimos han construido una serie de indicadores de calidad que las EPS tienen que cumplir. Básicamente, las EPS que incumplen estos indicadores tendrán que pagar multas, y parte de estas multas servirán para recompensar a las EPS con buenos indicadores. Mejor dicho, lo que busca este proyecto de ley es revertir los subsidios cruzados perversos mencionados anteriormente, de tal forma que las EPS tengan incentivos en mejorar la calidad de los servicios y tratamientos ofrecidos. La lógica de este proyecto es que el Estado asume su papel de supervisor y se sustituye al rol de los usuarios que no saben medir bien la calidad de los servicios ofrecidos por las EPS de tal forma que la competencia en calidad se vuelva efectiva.
Idea 2: que EPS y IPS trabajen de la mano
Otra premisa del sistema de salud heredado de la Ley 100 es que se necesitan intermediarios, en nuestro contexto las EPS, para poder actuar como compradores inteligentes y regular a los prestadores. En otras palabras, el Estado delega buena parte de su función de regulador de la prestación del servicio de salud a las EPS para concentrarse en las actividades de supervisión.
Si bien esta delegación me parece oportuna, de nuevo, los incentivos asociados a ésta tienen que conllevar buenas propiedades. Si los incentivos son demasiado fuertes, el papel de regulador de las EPS juega en contra de los usuarios como ya lo hemos visto con el planteamiento de la primera idea, pero también en contra de los prestadores. Mejor dicho, con incentivos demasiados fuertes, tenemos EPS que supuestamente deben jugar el rol de intermediarios entre pacientes y prestadores de salud para organizar el sector salud y que terminan perdiendo legitimidad de ambos lados.
En el sistema actual, me parece claro que el juego entre EPS y IPS es de suma nula, para retomar la jerga de la teoría de juegos, lo que significa que lo que ganan las EPS es a costo de las utilidades de las IPS y viceversa. Es otro aspecto sobre el cual es primordial trabajar para reformar el sistema de salud. No va a funcionar de manera adecuada el sistema de salud colombiano cuando todo es organizado de tal forma que los incentivos entre los prestadores y las EPS van en direcciones opuestas. Mejor dicho, es poco probable que los intereses económicos opuestos de las EPS y de las IPS terminan beneficiando a los usuarios.
Partiendo de este punto, les iría mejor a los usuarios si las EPS y las IPS estuvieran trabajando en la misma dirección. Yo sé que por el debate político totalmente estéril a su alrededor la expresión “integración vertical” se ha vuelto casi tabú en Colombia, pero si uno mira un poco más allá de sus fronteras, es realmente lo que funciona en sistemas de competencia regulada como el colombiano. No es posible que un sistema puede funcionar bien sin un grado de integración vertical. Eso no implica que necesariamente las IPS tienen que ser propiedad de las EPS, pero por lo menos que los resultados económicos de los primeros vayan en la misma dirección que de los segundos.
Obviamente, uno podría responder que, los incentivos de las EPS pueden estar alineados con los intereses de las IPS y al mismo tiempo jugar en contra de los usuarios del sistema. Esta respuesta no es necesariamente falsa, especialmente en el sistema actual, pero es precisamente por eso que el proyecto de ley de Rodrigo Lara y de David Barguil juega un papel fundamental: si controlamos los incentivos de las EPS en ofrecer una buena calidad a los usuarios, un grado de integración vertical entre EPS y IPS que alinea los incentivos entre estos dos actores del sistema de salud favorecerá más que todo a los usuarios.
Idea 3: financiar el sistema de salud con impuestos a la renta
Actualmente el sistema de salud colombiano se financia principalmente bajo la lógica de los sistemas Bismarckianos, es decir con parafiscales. Mejor dicho, son las cotizaciones de los trabajadores del sector formal que financian buena parte de los gastos en salud del país. Si uno analiza la experiencia internacional, varios gobiernos que eran Bismarckianos, como en Colombia, han optado desde hace varios años por financiar sus sistemas de salud con impuestos a la renta. Este es típicamente el caso de Francia. En efecto, para disminuir los costos laborales que contribuyen a alimentar el desempleo, se decidió pasar de un sistema Bismarckiano a un sistema de tipo Beveridge, es decir que, se financia con el impuesto a la renta. El día que se implemente esta reforma tributaria en Colombia, todo funcionará mejor: la informalidad en el mercado laboral bajará y tendremos una financiación sostenible del sector salud.
Bajo el impulso de Alejandro Gaviria el sistema de salud ha avanzado en la dirección correcta, pero la implementación de los tres puntos que acabo de mencionar es realmente importante para que los detractores compartan el optimismo de los defensores del sistema de salud. Ojalá el próximo gobierno los tenga presentes.
