Gran parte de la población en los países en desarrollo enfrenta problemas de salud debido a que son financiados con gastos de bolsillo (Banerjee & Duflo (2007)). En consecuencia, muchos países han introducido el Seguro Social de Salud (SHI, por sus siglas en inglés), esquemas en el que los proveedores de servicios reciben pagos de un fondo del gobierno financiado con impuestos. Los objetivos del SHI son mejorar la salud de la población objetivo y brindarles protección contra consecuencias financieras por impactos en su salud. De hecho, se ha estudiado el efecto del SHI en el estado de salud y la situación financiera, encontrando efectos positivos. Sin embargo, la influencia del SHI no se limita solo al ámbito de la salud, sino que naturalmente podemos pensar en que puede tener efectos en el desempeño escolar y laboral En particular, el seguro en salud tendría un efecto potencial sobre el rendimiento de los estudiantes en primaria, bajo múltiples mecanismos. El más directo es la mejor salud de los niños, que afecta las habilidades académicas y asistencia a la escuela. Otro mecanismo es la mejor salud de los padres, lo que afecta la provisión de los insumos educativos (útiles escolares, libros, computadoras personales) y el tiempo empleado para instruir a los niños. La protección financiera proporcionada por el seguro es otro mecanismo. Una reducción en el nivel y variabilidad de los gastos de bolsillo permite dedicar recursos del hogar a insumos educativos. Por tanto, el efecto causal del SHI en la educación tiene sólidos antecedentes teóricos; sin embargo, la evidencia es escasa. Incrementar el conocimiento en este sentido, puede ayudar a evaluar los esquemas de seguros de salud más allá de los objetivos establecidos y proporcionar orientación de cómo optimizar su diseño.
La estimación del efecto causal del SHI sobre la educación es desafiante por dos razones. Primero, se necesita tiempo para que la atención médica impacte en el desempeño escolar y la estimación requiere información individual detallada sobre la salud y posteriores resultados educativos. Los países en desarrollo usualmente carecen de este tipo de datos. Segundo, la endogeneidad entre el seguro de salud y la educación a nivel del hogar plantea desafíos en la estimación causal. Por un lado, existen problemas de causalidad inversa. Los hogares más educados entienden mejor los beneficios del seguro de salud. Por otro lado, pueden surgir una serie de variables omitidas. Por ejemplo, padres más responsables dedican recursos al seguro de salud y servicios educativos. Estos problemas hacen que una regresión de los resultados educativos sobre la cobertura del seguro produzca resultados sesgados.
La investigación que hemos elaborado examina el efecto causal del SHI en el rendimiento de los estudiantes, medido por puntajes de pruebas estandarizadas, para los niños de segundo grado de primaria. Nos enfocamos en el SHI peruano llamado “Seguro Integral de Salud” (SIS). Avanzamos en los dos retos antes mencionados. Por un lado, avanzamos en la falta de datos individuales al fusionar los datos de la Encuesta Nacional de Hogares del Perú (ENAHO) y la Evaluación Censal en Educación (ECE), que llega al universo de estudiantes peruanos de segundo de primaria. En particular, complementamos la información para niños menores de seis años que participaron en la encuesta con los puntajes obtenidos en los exámenes cuando alcanzan la escuela primaria. También utilizamos los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) para analizar medidas objetivas de salud. Tratamos la endogeneidad de los seguros de salud y educación mediante un diseño de regresión discontinua nítida (RDD, por sus siglas en inglés) que surge gracias a la configuración institucional peruana. Las autoridades peruanas calculan un índice de bienestar a partir de un conjunto de características del hogar, es el único criterio de elegibilidad para una gran parte de la población. Los hogares con un índice de bienestar por debajo del umbral específico son elegibles, mientras que los hogares con un índice de bienestar por encima de este umbral no lo son. El experimento natural que explotamos proviene de esta regla.
Comenzamos replicando el índice del bienestar para los hogares de la ENAHO. Luego, restringimos la muestra a los hogares para los cuales este índice de bienestar es el único criterio de elegibilidad. En la medida en que la inscripción al SIS es gratuita y sencilla, cruzar el umbral de elegibilidad implica la cobertura para esta submuestra. Luego, aplicamos la técnica no paramétrica propuesta por Calonico et al. (2014), utilizando el índice de bienestar creado a partir de la ENAHO como la variable forzada o de elegibilidad y las puntuaciones de las pruebas de la ECE como variables dependientes. En cuanto a la ENDES, también replicamos el índice de bienestar para los hogares cubiertos por esta encuesta. Si bien los hogares de las dos muestras analizadas son diferentes, el universo del que provienen es el mismo: niños menores de seis años y sus familias. Aquí también restringimos la muestra a los hogares para los cuales el índice de bienestar es el único criterio de elegibilidad y luego aplicamos el mismo RDD no paramétrico.
Encontramos efectos importantes y altamente significativos de la cobertura del seguro de salud en el rendimiento de los estudiantes. En particular, incrementa las calificaciones de los niños en la prueba estandarizada de lectura en 107.3 puntos, lo que corresponde a 1.14 veces la desviación estándar del puntaje de los estudiantes de la muestra no restringida. También se produce un aumento de 201.8 puntos en la prueba estandarizada de matemáticas, lo que representa 1.67 veces la desviación estándar correspondiente. El tamaño de estos efectos es notable así como la significancia de los coeficientes. Luego, analizamos potenciales mecanismos a través de los cuales el seguro de salud mejora el rendimiento de los estudiantes. Primero, exploramos si los niños tienen mejor salud. Al utilizar la ENDES, encontramos que la cobertura del seguro de salud está asociada a una reducción de 69 puntos porcentuales en la probabilidad de anemia. Un nivel normal de hemoglobina afecta el rendimiento del estudiante mediante habilidades académicas normales (Nokes et al. (1998)) y la asistencia regular a la escuela. En cuanto a este último número, encontramos que la cobertura de seguro aumenta la probabilidad de asistir a la escuela en 53 puntos porcentuales. En segundo lugar, buscamos un efecto en otros miembros del hogar. Encontramos una reducción de 23 puntos porcentuales en la probabilidad de anemia en mujeres de edad fértil. Finalmente, no encontramos un apoyo sólido para el mecanismo de protección financiera. Si bien la cobertura del seguro está asociada a una reducción en la variabilidad de los gastos de bolsillo en salud, no encontramos un efecto en este. Tampoco encontramos un efecto en los gastos educativos del hogar.
Nuestra investigación brinda tres contribuciones. Primero, brindamos literatura sobre efectos del seguro de salud, lo que limita el alcance del análisis a sus objetivos establecidos. Proporcionamos evidencia que, al ignorar el efecto en educación, el SHI está gravemente infravalorado. De acuerdo a nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se estima el efecto del SHI en la educación por medio de una regresión discontinua incluso explotando data a nivel individual, en el contexto de un país menos desarrollado. El artículo más cercano al nuestro es de Alcaraz et al. (2016), que estudia el efecto del SHI mexicano en los resultados educativos por medio de un modelo de efectos fijos en un panel de municipios. Nuestra estrategia de identificación es preferible debido que proporciona resultados no sesgados incluso en presencia de una variable no observada, que varía por lugar y tiempo, relacionada a salud y educación. Segundo, contribuimos, en general, a la literatura sobre los efectos del seguro de salud. Aunque una literatura considerable analiza los efectos del SHI en los resultados de salud (cobertura del seguro, acceso a los servicios de salud) y los insumos educativos (asistencia escolar, logro de escolarización), poco trabajo previo examina sus efectos en los resultados de salud y educativos. Esto es válido incluso para el mundo desarrollado. Contribuimos mediante el uso de medidas objetivas del estado de salud (hemoglobina, anemia) y el rendimiento de los estudiantes (puntajes en los exámenes de matemáticas y comprensión de lectura). Una tercera línea de literatura estrechamente relacionada con nuestro documento es la pobreza multidimensional. Hemos demostrado que el objetivo de afectar una dimensión de un programa de pobreza, alcanza a otra igualmente importante de una manera extraordinariamente efectiva. Los formuladores de políticas deben notar que el alivio multidimensional de la pobreza no requiere necesariamente de programas multidimensionales.
| Figura I: Resultados en pruebas sobre el índice de bienestar |
| Tabla I: Efecto de cobertura del seguro de salud sobre resultados en pruebas: estimaciones RDD no paramétrico | Tabla II: Efecto de cobertura del seguro de salud sobre mecanismos: estimaciones RDD no paramétrico | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Notas: Las tablas muestran los efectos del seguro en el rendimiento del estudiante y posibles mecanismos, utilizando el comando rdrobust en Stata de Calonico et al. (2017). Presentamos las estimaciones de la regresión discontinua corregidas por sesgo con el estimador convencional de varianza. La muestra incluye a niños menores de 6 años dentro de dos selectores de ancho de banda óptimos para error cuadrático medio (MSE, por sus siglas en inglés). Los errores estándar se reportan debajo de los coeficientes entre paréntesis. *p<0.10 **p<0.05 ***p<0.01. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referencias
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