Por David Bardey
La situación del sector salud en Colombia es complicada de entender. En la misma semana que la Comisión Séptima del Senado de la República archivó el proyecto de ley de la reforma de la salud, tres EPS, importantes por su tamaño (i.e. participación de mercado) y por su reconocimiento en el sector, decidieron “entregarse”, como lo comentaron algunos analistas, al Gobierno trabajando en un proyecto de reforma con un alcance más pequeño, pero que realmente cambiaría drásticamente la manera de operar de los diferentes actores del sistema de salud. En esta entrada empiezo con las razones que han podido motivar este acercamiento entre algunas EPS y el Gobierno, y después abordo lo que puede salir de este acercamiento, en el corto y mediano plazo. Aclaro de una vez que me parece deseable la búsqueda de una solución consensuada a los problemas del sector salud en Colombia, los cuales son una mezcla de fallas estructurales acumuladas en diferentes gobiernos, con otros problemas más coyunturales. No obstante, veremos que el afán de llegar a un consenso puede traer también unos resultados delicados para el sector.
Las razones del acercamiento
Las razones de las EPS para acercarse al Gobierno, a pesar de una primera derrota política de este, se deben a que las EPS saben muy bien que el Gobierno tiene su destino entre sus manos dado que es este quien decide los flujos de recursos que reciben a través del monto de las Unidades por Capitación (UPC de ahora en adelante) y de los presupuestos máximos. Como lo han mostrado varios estudios, los recursos que reciben las EPS son insuficientes para poder gestionar el riesgo financiero asociado al riesgo sanitario de sus afiliados. En pocas palabras, se habla que, de por cada 100 pesos que reciben las EPS, estas gastan 103 pesos para financiar los gastos en salud de sus afiliados. Precisamente por eso, muchas EPS no pueden cumplir el criterio de las reservas técnicas como lo estipula lo normatividad que regula el sector. Esta norma impone a las EPS constituir reservas técnicas, las cuales provienen en tiempos normales de los excedentes que las EPS obtienen durante algunos meses para compensar los déficits de otros meses. Con un déficit ya estructural por una insuficiente revaloración de los montos de la UPC, y, por otro lado, por la incertidumbre que rodea el sistema de salud, la cual desincentiva a los dueños de las EPS de recapitalizarlas, las EPS quedan entonces con la cabeza entre la espada y la pared. En este contexto, han aceptado la mano tendida por el Gobierno para poder salir de esta situación porque, por otro lado, saben que el Gobierno las puede intervenir a través de la Superintendencia de Salud con el pretexto de que incumplen el criterio de reservas técnicas.
¿Cuáles son los puntos de consenso?
El proyecto de ley fallido del Gobierno tenía algunos puntos interesantes, especialmente los que buscaban rebalancear los incentivos para que en la gestión del riesgo sanitario haya un mayor peso en lo preventivo que lo que tenemos actualmente. Esto parece mantenerse en el nuevo proyecto de ley, igual que los CAPS (Centros de Atención Primaria en Salud) que serán unos actores cuya responsabilidad y coordinación parecen todavía mal definidas, pero volveremos a este punto más en adelante.
El punto clave sobre el cual las EPS y el Gobierno parecen haber consensuado es el de quitar la gestión financiera del riesgo sanitario a las EPS, es decir que estas ya no van a asumir el riesgo financiero generado por la insuficiencia de los recursos. En un contexto de insuficiencia de la UPC y de los presupuestos máximos, es mucho más cómodo para las EPS mantenerse en el sistema como administradores sin tener que poner en juego su capital, ya que será el Estado quien asumirá el riesgo financiero del sector. Mejor dicho, hay algo coherente en todo eso: será el mismo Estado que tendrá que asumir el riesgo financiero generado por la insuficiencia de la UPC que no quiere revalorizar suficientemente.
En el proyecto de ley se habla de que las EPS recibirán una remuneración fija que corresponderá al 5% del valor de la UPC, la cual se podrá complementar por un componente variable de 3% si se cumplen algunos indicadores. Si comparamos con el sistema actual donde las EPS gastan más que de lo que reciben, además de cumplir la función de negociar las tarifas que se pagan a los diferentes prestadores de la cadena de producción de los servicios de salud, es fácil entender porque las EPS no ven de un mal ojo su “transformación” en gestores. Por hacer menos, pues la negociación de las tarifas es una actividad importante de las EPS, van a recibir más de lo que reciben actualmente y, además, será una remuneración libre de riesgo. Al contrario, como ya sabemos, si no aceptan esta transformación, la Superintendencia de Salud las puede intervenir.
Las consecuencias en el corto y mediano plazo
El Gobierno pretende reemplazar esta función de negociación de las tarifas que cumplen actualmente las EPS por un manual de tarifas. Como ya lo escribí en otros espacios (ver acá), este manual no puede funcionar bien por la heterogeneidad de los costos que tienen los prestadores. En pocas palabras, por una misma operación, a un hospital le puede costar el doble que a otro sin que esta diferencia se explique por ineficiencias. Solo por las diferencias en el costo de contratación del personal y el costo de adquisición de los insumos necesarios, los cuales son obtenidos a precios muy diferentes por las compras compartidas que pueden realizar los hospitales de los grandes centros urbanos, una misma tarifa que se aplicará a diferentes hospitales implicará que algunos obtendrán excedentes indebidos, mientras que otros tendrán dificultades financieras. Para estos, los hospitales que pertenecen a esta segunda categoría, la única salvación será negar los servicios por los cuales el manual de tarifas les genera pérdidas para limitar el monto de estas. De manera paradójica, los que más van a tener dificultades con este nuevo esquema de contratación son los hospitales públicos que le Gobierno pretende favorecer. Para los usuarios, el nuevo proyecto de ley no parece definir muy bien las responsabilidades respectivas de los diferentes actores, en particular entre los CAPS y las EPS que se transformarán en gestores. Si bien se pueden reglamentar posteriormente estas diferentes responsabilidades, preocupa la fragmentación y la dispersión de las responsabilidades entre diferentes actores, mientras que en el sistema actual están centralizadas al nivel de las EPS. La co-responsabilidad de los diferentes actores del sistema de salud, con reglas mal diseñadas, puede rápidamente transformarse en una co-irresponsabilidad que afectará los usuarios.
Para concluir, diría que vamos a pasar de un sistema donde las EPS tienen incentivos demasiado fuertes para contener los gastos, y cuando se exceden, a costo del acceso a los servicios que deben a sus afiliados, a un sistema donde las EPS, transformadas en gestoras, ya no tendrán ningún incentivo a controlar el gasto. No tengo duda de que eso implicará un gasto descontrolado durante un par de años, y, que después de estos dos años, cualquiera que sea el gobierno de turno, tendrá que proceder a realizar ajustes fuertes para llegar a un punto intermedio entre el sistema actual y el sistema que tendremos en este Gobierno. Durante este lapso, lo importante es que las EPS no desaparezcan y se transforman en gestoras para no perder el know-how y toda la experiencia acumulada que tienen en el sector. No obstante, yo temo de todas formas que los problemas de acceso seguirán, pero tomarán otras formas, en particular bajando al renglón de los prestadores que se enfrentarán a los cálculos promedios del manual de tarifas.
