Por Fernanda Márquez-Padilla (CIDE) y Biani Saavedra (CIDE)
Entre los costos ocultos de la actual pandemia se encuentra la caída en el uso de servicios de salud esenciales no relacionados con COVID-19. Esto se ha observado, por ejemplo, en el uso de servicio de emergencias de pacientes con síntomas relacionados con infartos o apoplejías y en los esquemas de vacunación de los primeros años de vida. La sobrecarga del sistema de salud, las políticas públicas que restringen la movilidad y el miedo general de contraer el virus son algunas de las explicaciones posibles para explicar esta caída en el uso de servicios de salud.
En un proyecto de investigación reciente, estudiamos los efectos de la pandemia, y en particular de la política de Quédate en Casa (QeC) sobre un servicio de salud esencial: el acceso a abortos legales y seguros de la Ciudad de México (CDMX). El acceso a abortos es un pilar esencial de la salud reproductiva dadas sus implicaciones para la salud de las mujeres y para la capacidad de elegir si y cuándo tener un hijo. Dos intervenciones esenciales posibilitan a las mujeres a cumplir sus deseos reproductivos: el uso de métodos anticonceptivos para prevenir embarazos y, el acceso a servicios de aborto seguro para evitar nacimientos no planeados o no deseados. El aborto seguro es una intervención médica sensible al tiempo: mayores edades gestacionales aumentan los riesgos de salud a la mujer y disminuyen las posibilidades de recibir servicios legales y seguros debido a los límites gestacionales impuestos en los reglamentos. [1]
Como en muchos países, el Gobierno Federal de México implementó la política de QeC para disminuir la movilidad de las personas y así contener la propagación del virus. Si bien este tipo de políticas ha sido clave para controlar contagios, han generado consecuencias imprevistas para la salud de la población. Nuestro trabajo analiza los efectos de la política QeC en el número de abortos realizados por el programa público de la CDMX llamado Interrupción Legal del Embarazo (ILE).[1]
Usando el número de abortos promedio semana-por-semana de 2016 a 2019 a nivel municipal como contrafactual, encontramos que QeC redujo de forma importante el número de abortos realizados en la CDMX. La Figura 1 (Panel A) muestra un análisis de estudio de evento mostrando la evolución del número de abortos semanal para 2016—2019 y 2020 antes y después del comienzo de la política QeC (que inició el 23 de marzo, en la semana del año 13). Podemos ver que antes del inicio de la política, las tendencias son paralelas para 2020 y años anteriores. Sin embargo, a partir de la semana 13 las tendencias divergen: para 2020 los abortos comienzan a caer de manera significativa. Nuestras estimaciones más conservadoras sugieren que los abortos cayeron al menos 25% debido a QeC. Nuestros modelos controlan por efectos fijos municipales, controlan por efectos estacionales a nivel semana y son robustos a incluir controles de las características de las usuarias de ILE y tendencias estatales.
Entre nuestros resultados encontramos que las mayores caídas en el número de abortos realizados han sido en los municipios donde las órdenes de QeC resultaron en mayores descensos de movilidad—en particular, en los municipios donde la informalidad y la pobreza es menor y donde la tasa de mortalidad por COVID-19 es mayor.
Una caída en el número de abortos se puede deber a distintas razones. Puede reflejar restricciones en el acceso a estos servicios de salud—ya sea por parte de las instituciones de salud que los ofrecen o por restricciones a la movilidad de las mujeres debido a las medidas de QeC—, cambios en los deseos de continuar un embarazo existente o cambios en el número de embarazos no deseados que ocurren. Analizando la composición de mujeres y la evolución en el tiempo de la caída en el volumen de abortos una vez implementada QeC, encontramos que el menor número de abortos se debe fundamentalmente a restricciones de acceso a este servicio de salud. Sin embargo, también encontramos evidencia de que parte de la caída se explica por menos embarazos no deseados por parte de mujeres que no cohabitan con su pareja, probablemente debido a menor actividad sexual tras el comienzo de QeC.
Las restricciones a abortos legales y seguros a menudo resultan en impactos negativos sobre la salud de las mujeres si éstos se substituyen con abortos no seguros. Usando datos de egresos hospitalarios de la Secretaría de Salud, no encontramos evidencia de que hubiera un aumento en el número de mujeres atendidas por morbilidades asociadas a abortos. De hecho, observamos una caída en este tipo de ocurrencias con respecto a lo observado semana a semana en 2019 (ver Panel B de la Figura 1), lo cual es consistente—aunque relativamente menos pronunciado—con lo observado para el uso de servicios hospitalarios en general (i.e. hospitalizaciones totales por condiciones no relacionadas con COVID-19). Esto sugiere que la caída en abortos ILE no fue substituida por abortos clandestinos, aunque no podemos descartar los efectos sobre abortos auto-administrados de manera segura (e.g. utilizando misoprostol).
Con respecto a la composición de mujeres, observamos que tras el comienzo de QeC hubo un incremento en el promedio de edad, explicado principalmente por la reducción en el número de mujeres solteras (en comparación con mujeres casadas o en unión libre) y en el número de adolescentes. Sorprendentemente, este cambio en la composición de usuarias del ILE se observa solamente una vez que transcurren algunas semanas del inicio de QeC—y que cambios en el número de embarazos no deseados a raíz de la política pueden verse reflejados en el número de abortos. Estos resultados son consistentes con: (i) una reducción en el número de embarazos no deseados entre mujeres solteras y adolescentes, probablemente debido a una disminución de la actividad sexual entre mujeres que no cohabitan con sus parejas y (ii) una caída en la movilidad y pérdida de privacidad y autonomía para acceder a servicios de aborto (e.g. las adolescentes que viven con sus padres).
Nuestros resultados presentan evidencia preliminar de que las políticas de QeC pueden implicar un incremento en la fecundidad no deseada dado la caída en abortos que observamos tras el inicio de estas medidas. A estas alturas de la pandemia, los efectos de este fenómeno mundial sobre fecundidad aún no son explorados (en parte por el tiempo que debe transcurrir para poder evaluar la fecundidad empíricamente), por lo que nuestra investigación presenta uno de los pocos trabajos empíricos mostrando evidencia preliminar indicando un probable aumento en nacimientos debido a las políticas de confinamiento, aunque este tema amerita mayor investigación en la medida que sea posible.
Algunas posibles recomendaciones de política pública que se derivan de nuestros resultados incluyen el uso de telemedicina o líneas telefónicas de ayuda que guíen el uso seguro de misoprostol para interrumpir embarazos en casa, [2, 3] así como establecer los servicios de salud sexual y reproductiva en la comunidad, fuera del contexto hospitalario y aumentar la distribución de métodos anticonceptivos.
Figura 1. Efecto de QeC en abortos en el programa ILE y en morbilidad asociada al aborto
Nota: Cambio porcentual en el número de abortos comparando el promedio del periodo 2016-2019 contra 2020 (Panel A) y de egresos hospitalarios por causas asociadas al aborto comparando 2019 contra 2020 (Panel B) a nivel semana del año- municipio (Panel A) y mes del año- municipio (Panel B). Se muestran intervalos de confianza al 95% corrigiendo por clusters a nivel municipal. La línea vertical representa el inicio de QeC (semana del año 13/ mes del año 3).
Referencias:
[1] Bayefsky, M. J., D. Bartz, and K. L. Watson (2020). Abortion during the covid-19 pandemic: Ensuring access to an essential health service. New England Journal of Medicine 382 (19), e47.
[2] Drovetta, R. I. (2015). Safe abortion information hotlines: An effective strategy for increasing women’s access to safe abortions in latin america. Reproductive health matters 23(45), 47–57.
[3] Donovan, M. (2019). Improving access to abortion via telehealth. Guttmacher Policy Rev 22, 23–28.
[1] La CDMX es uno de los dos estados del país que despenalizaron el aborto hasta las 12 semanas de gestación.
