La microeconomía estudia cómo los individuos toman decisiones y las consecuencias que resultan de dichas decisiones. Generalmente, la toma de decisiones involucra dos pasos: (i) la adquisición de información y (ii) analizar las ventajas y desventajas involucradas en la decisión. En su libro, Expecting Better, Emily Oster [1] describe cómo el primero de estos pasos es particularmente complejo para un agente en un contexto de salud, más específicamente para una mujer (o pareja) en el cuidado durante el embarazo. En los distintos capítulos describe situaciones en las cuales la información que un individuo recibe de primera mano aparece como imprecisa, incorrecta, incompleta y, en ocasiones, incluso contradictoria.
Del otro lado de la moneda, los proveedores de salud enfrentan un problema que tampoco es sencillo [2]. En primera instancia, ellos necesitan tener la información correcta y más actualizada (un caso emblemático de esto fue la catástrofe que representó la droga talidomida en los 1960’s [3]). Una vez teniendo un mensaje claro, tienen que hacerlo accesible a la población que lo necesita. Esto representa un reto extremadamente complejo, ya que existen diversas barreras al acceso y restricciones. Por dar algunos ejemplos: los proveedores de salud no saben qué cosas sí saben sus pacientes, no saben si los pacientes entienden la información (i.e. las ventajas y desventajas) como se las presentan, se enfrentan a problemas de confianza cuando la información es contradictoria con creencias o costumbres de los individuos, incluso no saben si existen pacientes que necesitan la información y no atienden a las consultas.
Esto ha motivado al desarrollo del concepto de health literacy, el cual se define como “la habilidad cognitiva y social que determina la posibilidad y motivación de los individuos para poder acceder, comprender y usar la información que busca promover y mantener un buen nivel de salud” [4]. Como su definición lo sugiere, desde el punto de vista de salud pública, lograr incrementar el health literacy no se logra simplemente asegurando el acceso a la información. Es relevante cómo se estructura y de qué forma se entrega la información, así como las características de los individuos que la reciben [5]. Además de esto, un reto del health literacy es la medición. A diferencia de lo que ocurre en el caso de educación donde el uso de exámenes estandarizados ha dado medidas para cuantificar las habilidades y el aprendizaje, el health literacy aún está en etapas tempranas en el desarrollo de instrumentos de medición [6]. A la fecha, información recabada a través de encuestas especializadas a hogares ha sido la principal forma de tener información de health literacy en una población amplia.
En un proyecto actualmente en curso, hecho bajo la dirección de la Estrategia Digital Nacional, contribuí en el diseño y evaluación de un programa de mHealth llamado Prospera Digital. Este proyecto tiene como principal componente la entrega de información personalizada vía mensajes de texto para el cuidado de la salud durante el embarazo, puerperio y los dos primeros años de vida del bebé. La población de mujeres que reciben el programa son beneficiarias del programa de desarrollo social Prospera (antes Progresa y Oportunidades), lo cual quiere decir que las mujeres pertenecen a contextos desaventajados. Como parte del diseño se crearon tres variaciones complementarias a los mensajes de texto que buscan incrementar el alcance del programa. Dichas variaciones, dos de ellas inspiradas en economía del comportamiento y una en teoría de contratos, buscan hacer más efectivo el programa de mHealth para lograr incrementos en health literacy de las beneficiarias y, eventualmente, lograr mejoras en salud de los bebés. Las variaciones son: (1) tratamiento socio-emocional (T-SE), consiste en modificar el framing de los mensajes aumentando el contenido socio-emocional[1] sin modificar el contenido de información relevante para el cuidado de la salud; (2) tratamiento comunitario (T-Com), donde miembros de la comunidad donde habita la beneficiaria participan en el programa enviando mensajes re-afirmantes a la beneficiaria y firmando un contrato simbólico con la beneficiaria donde ésta se compromete a llevar a cabo actividades determinadas[2] para mejorar su cuidado en el embarazo; y (3) tratamiento incentivos (T-Inc), donde los proveedores de servicios mejor calificados por las beneficiarias, basado en el cumplimiento de protocolos de atención de salud, reciben incentivos.[3]
Para estudiar los potenciales beneficios de estas intervenciones se está implementando desde diciembre 2015 un experimento aleatorizado en 655 clínicas de salud en cinco estados de México (Chiapas, Estado de México, Guanajuato, Hidalgo y Puebla). En total, 3236 beneficiarias se dieron de alta en alguno de los grupos de tratamiento y han estado recibiendo los mensajes desde que se inscribieron. Los grupos antes descritos serán comparados con un grupo que recibe sólo mensajes de texto sin ninguna de las intervenciones complementarias (T-Base) y también con un grupo de control que no recibe ningún tipo de intervención.
El primer conjunto de evidencia que ya hemos podido analizar como parte de este proyecto, se relaciona precisamente en estudiar si las intervenciones han logrado una mejora en el conocimiento de las beneficiarias en distintos aspectos de cuidado de la salud [7]. Para esto, creamos en total 21 preguntas de opción múltiple que enviamos a las beneficiarias. Cada una de dichas preguntas está asociada a un mensaje que envía información a las beneficiarias durante su embarazo. Dado que sabemos exactamente la fecha en la cual las beneficiarias recibirían dicha información, enviamos las preguntas en una fecha determinada donde algunas beneficiarais no habrían recibido aún el mensaje relacionado con información de salud y otras lo habrían recibido ya. Tras dar evidencia que ambos tipos de beneficiarias son parecidas en términos de características observables (incluso condicional en haber dado una respuesta válida), utilizamos esta variación para estimar el incremento que la entrega de información significa en el conocimiento de las beneficiarias.
Los resultados preliminares de este análisis sugieren que: (a) la provisión de información incrementa el conocimiento (medido como porcentaje de respuestas correctas) en 8 puntos porcentuales (al pasar de 67% de respuestas correctas de las beneficiarias que aún no recibían la información relevante a 75% de respuestas correctas de las beneficiarias que ya habían recibido la información); (b) las beneficiarias en el tratamiento socio-emocional muestran un mejor nivel de conocimiento antes de recibir la información (diferencia de 6 puntos porcentuales), pero son similares a los demás grupos de tratamiento después de que la información ha sido recibida; (c) una estimación de regresión discontinua (ver Figura 1) sugiere que la entrega de información genera un aumento inmediato en el nivel de conocimiento, pero que dicho conocimiento parece diluirse a lo largo del tiempo.
Figura 1
Estimación de regresión discontinua
Fuente: Gráfica tomada de Aguilar y Vargas (2018)
El siguiente paso en este proyecto consiste en recabar información administrativa de cuidado de salud (como acudir a citas prenatales) e indicadores propiamente de salud de los bebés (como peso y talla al nacer, alcance de ciertos milestones de desarrollo, etc.). Con esto se pretende evaluar si las intervenciones tienen efectos sobre resultados de salud. También se buscará recabar información vía una encuesta a hogares para poder estimar si los cambios en conocimientos que hemos detectado se tradujeron en cambios en hábitos o decisiones de las mujeres respecto a cuidado de su salud (o de sus bebés), como posibles mecanismos para cambios en indicadores en salud.
Referencias
[1] Oster, Emily (2014). Expecting Better. Penguin Books, New York.
[2] Banerjee, A. y E. Duflo (2011). Poor Economics. A Radical Rethinking of the Way to Fight Global Poverty. Public Affairs, New York.
[3] Retro Report (2013). “The Shadow of Thalidomide.” The New York Times, September 23, 2013
[4] Nutbeam, D. (2015). Defining, measuring and improving health literacy. Health Evaluation and Promotion42(4): 450-455
[5] National Center for Education and Statistics (2006). “The Health Literacy of America’s Adults: Results from the 2003 National Assessment of Adult Literacy.” Department of Education, Washington, DC.
[6] Nutbeam, D. (2017). Promoting, Measuring and Implementing Health Literacy: Implications for Policy and Practice in Non-Communicable Disease Prevention and Control. WHO Discussion Paper.
[7] Aguilar, A. y M. Vargas (2018). The Power of Information and Motivation on Maternal and Child Health Knowledge: an Application with Ad-Hoc SMS in Mex
[1] El contenido socio-emocional consiste en incluir el nombre de la mamá y el bebé en los mensajes, incluir frases motivacionales, felicitar a la mamá por llegar a ciertos milestones, etc.
[2] Tales como recordar tomar sus pastillas prenatales, acudir a todas sus revisiones durante el embarazo y contestar a todos los mensajes del programa Prospera Digital que le pidan una respuesta.
[3] Los incentivos incluyen días de vacaciones, reconocimientos de parte de autoridades de Salud y regalos no monetarios, pero de alto valor económico, como celulares de gama media y alta.
