El año 2017 ha traído buenas y malas noticias para el presupuesto del sector Salud. Primero, la buena noticia es que se ha conseguido un sustancial incremento de presupuesto para el año 2018, el mayor desde hace más de 10 años y entre los demás sectores. El presupuesto total asciende a 16,375 millones de soles. Segundo, lamentablemente aún hace falta mejorar la gestión del presupuesto: la ejecución presupuestal ha sido la segunda más baja de los últimos 5 años. Tercero, una tarea pendiente es mejorar la distribución del presupuesto entre las regiones.
Comencemos por la buena noticia: hay más presupuesto. De los casi 2500 millones adicionales con respecto a 2017, estos están destinados a cinco aspectos: (i) recursos humanos (700 millones), (ii) fortalecimiento y optimización del Seguro Integral de Salud (700 millones), (iii) más medicinas y vacunas (300 millones), (iv) mejor operatividad de los establecimientos de salud del primer nivel dentro de las redes integradas (400 millones) y, (v) la reconstrucción (350 millones).
En el gráfico 1 se muestran los cambios más importantes: incrementos en suministros médicos (27%), en Contratos Administrativos de Servicios (CAS) (6%), en limpieza, seguridad y vigilancia (33%), y en mantenimiento de infraestructura y equipos (19%). Del mismo modo también se observan ganancias en eficiencias por la reducción en el gasto de servicios profesionales y técnicos (18%) y publicidad y consultorías o contratos precarios (85%).
Gráfico 1
Elaboración Propia
Este presupuesto adicional tiene 3 fuertes líneas de acción. Primero, los recursos humanos. Se ha planteado una implementación progresiva de una nueva escala salarial que permite una mejora significativa de las condiciones. A la vez, se deben ejecutar medidas que permitan el incremento de su productividad: una mayor movilización de los profesionales de la salud en toda la red de atención, una mejor programación de los turnos (evitando que se programen a los profesionales en momentos en donde no hay demanda), el uso racional de las horas complementarias (turnos extras) e incentivos para trabajar en más centros de salud en lugar de hospitales.
Segundo, el fortalecimiento de la operatividad y abastecimiento del primer nivel de atención a través de las redes integradas de salud. La idea es privilegiar la prevención en los establecimientos de primer nivel (centros de salud) y no en los hospitales. No se trata de construir ahora más hospitales. Se trata de optimizar y fortalecer los establecimientos de acuerdo con las necesidades epidemiológicas y geográficas de la población. Se necesitan más pediatras, ginecólogos, obstetras, gastroenterólogos, neumólogos, geriatras, entre otros, más cerca del ciudadano.
Tercero, el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS debe generar evidencia rápida y rigurosa de nuevos mecanismos de pago que no estén basados en el pago por servicio, que generen eficiencia y calidad en la atención y que no desarrollen más burocracia de la que ya se tiene en los hospitales. La literatura sugiere mecanismos mixtos entre el capitado (un presupuesto por persona) basado en garantizar las soluciones a los problemas de salud y en un sistema de red.
Sin perjuicio de lo anterior, hace falta mejorar la gestión del presupuesto en el sector Salud y, en particular, en cada una de las unidades ejecutoras. La ejecución presupuestal del Gobierno Nacional (MINSA) del año 2017 es de 91% en total y, específicamente, 90% en bienes y servicios y 52% en proyectos de inversión. La ejecución de los proyectos de inversión ha sido la más baja en los últimos 9 años. Pero, peor aún, la ejecución presupuestal de los gobiernos regionales es más baja que la del MINSA: 89% en total y 87% en bienes y servicios. Por el contrario, en proyectos de inversión, la ejecución presupuestaria de los Gobiernos Regionales alcanza el 70% (Gráficos 2, 3 y 4). Los retrasos en los proyectos de inversión se deben a una mala planificación de estos, mientras que el retraso en el presupuesto de bienes y servicios se debe a que, dado que los procesos de contratación se inician en enero, el presupuesto recién se ejecuta a partir de marzo.
Es importante destacar dos aspectos. Por un lado, la ejecución en el año 2017 del Gobierno Nacional se retrasó como consecuencia en la demora de la transferencia del Instituto de Gestión de los Servicios de Salud (IGSS) hacia el MINSA. Esto retrasó la ejecución dos meses: enero y febrero. Por otro lado, los hospitales no hacen uso de la previsión presupuestal para empezar los procesos de contratación desde octubre del año anterior. De esta manera, se podría empezar a ejecutar desde enero. Con respecto a los proyectos de inversión, es importante tener una adecuada planificación mes a mes y una constante redistribución de los presupuestos no ejecutados. Los mecanismos legales existen, sin embargo, la visión no.
Gráfico 2
Elaboración Propia con datos del SIAF.
Gráfico 3
Elaboración Propia con datos del SIAF.
Gráfico 4
Elaboración Propia con datos del SIAF.
Finalmente, la tarea pendiente es mejorar la estructura presupuestal en salud de los Gobiernos Regionales, los cuales presentan muchas disparidades. Utilizando como población de referencia al porcentaje de población informal, para el año 2017 se tiene un presupuesto per cápita en salud (sin contar las transferencias del SIS) de 328 soles, con valores entre 185 y 612 soles. La disparidad en 2017 es muy parecida a la de 2018: las regiones más ricas tienen un presupuesto per cápita en salud mayor y la disparidad entre no ellas no ha cambiado (Gráficos 5 y 6).
Gráfico 5
Elaboración Propia
Gráfico 6
Elaboración Propia
Gráfico 7
Elaboración Propia
Realizamos un ejercicio en el que creamos contrafactuales de acuerdo con niveles de pobreza y distribución de establecimientos de salud según niveles de atención (centros de salud y hospitales), y usamos como regiones referentes a las más eficientes para su nivel de población (definidas como aquellas que reportan un mayor acceso a los servicios de salud). Una vez identificados los grupos contrafactuales y las regiones referentes, usamos el gasto per capita de estas como el indicador al que las demás regiones debían llegar. Como consecuencia del ejercicio, y con el mismo presupuesto total, calculamos un presupuesto per cápita promedio de 398 soles con menores disparidades entre regiones (Gráfico 7). Sin embargo, esto aún no es suficiente.
El Sector Salud tiene un reto enorme en la gestión eficiente de este mayor presupuesto. No lo va a lograr con cambios en la gestión sin una visión de largo plazo. Se puede hacer mucho y estaremos a la expectativa.
