Por Andrés Moya @Andr3sMoya || https://sites.google.com/view/andresmoya
Esta entrada debería ser concisa y corta para describir los resultados de la evaluación de impacto de Semillas de Apego, un modelo psicosocial comunitario para promover la salud mental materna y el desarrollo infantil temprano en familias afectadas por el conflicto armado y el desplazamiento forzado. Pero en retrospectiva terminé extendiéndome en la motivación y las contribuciones del modelo y en los resultados por dos razones puntuales. Primero, porque llevamos trabajando en este proyecto desde 2014 y siento que una entrada corta no haría justicia a este esfuerzo. Segundo, porque la motivación del proyecto conecta profundamente con lo que vemos está pasando en Ucrania y con los millones de familias y sus hijos e hijas pequeños que se han visto afectados de un momento a otro por los horrores de la guerra. Ninguna persona debe pasar por este horror.
En las últimas cuatro semanas hemos sido testigos de los horrores de la invasión Rusa a Ucrania. Las fotos y videos que llegan de primera mano en redes sociales y en las noticias nos ponen de frente tragedia de la guerra y cómo ha afectado la vida de un país y de millones de personas que se han visto forzadas a abandonar sus ciudades y hogares desplazándose para salvaguardar su vida. Dentro de muchas estas imágenes, algunas de las más desgarradoras son las de madres y niños y niñas desplazados, despidiéndose de sus padres, jugando entre las ruinas, o durmiendo en el piso de un sótano. Estas imágenes nos ponen a pensar en las consecuencias de la guerra y en cómo afectan las trayectorias de vida de las personas desplazada, especialmente las de niños y niñas.
Pero esto no sólo pasa en Ucrania. Hoy hay 2 mil millones de personas que residen en zonas de conflicto; conflictos que afectan desproporcionalmente a los niños y niñas. A nivel global, 1 de cada 5 niño nace y crece en zonas de conflicto y a final de 2021 había 35 millones de niños y niñas desplazados forzosamente, incluyendo desplazados internos y refugiados.
Y esto ha pasado y sigue pasando en Colombia. El conflicto ha ocasionado el desplazamiento forzado de 8.2 millones de personas desplazadas incluyendo más de 1 millón niños y niñas. Después de varios años de optimismo y de una reducción importante en los niveles de conflicto desde el inicio del proceso de paz entre el Estado Colombiano y las FARC, hemos vuelto a observar el recrudecimiento del conflicto y el desplazamiento a lo largo del territorio. En 2021, el número de personas desplazadas aumentó en 181 por ciento al nivel nacional y en promedio más de 200 personas fueron desplazadas cada día. ¡200 personas desplazadas cada día!
¿Qué significa para un niño o una niña estar expuestos al horror de la guerra y el desplazamiento forzado a una edad temprana?
––Conflicto Armado, Desplazamiento Forzado y Desarrollo Infantil Temprano––
Distintas disciplinas han documentado las consecuencias intertemporales e intergeneracionales del conflicto y desplazamiento forzado. Sabemos, por ejemplo, que tienen efectos negativos en la salud física y mental, en el comportamiento económico y las trayectorias socioeconómicas y también en el desarrollo infantil temprano. Sobre esto último, un hilo de twitter reciente de David Evans del Center for Global Development resume algunos de los artículos sobre los efectos de las guerras en los niños y niñas; lo pueden leer acá.
Para los niños y niñas en general, pero sobretodo a auqllos menores de 5 años, la exposición a la guerra, los conflictos armados, la violencia o el desplazamiento forzado tiene consecuencias profundas que se materializan al nivel biológico en una sobreactivación del sistema de respuesta al estrés. Esta sobreactivación se conoce como estrés tóxico y puede comprometer el desarrollo de la arquitectura cerebral (el número y fortaleza de las neuronas y conexiones neuronales) y el funcionamiento de distintos órganos y sistemas, como el endocrino. A través de este mecanismo, los conflictos armados y el desplazamiento forzado durante la primera infancia pueden tener efectos acumulados en la salud física y mental de los niños y las niñas y también pueden comprometer sus trayectorias socioeconómicas con efectos persistentes a lo largo de la vida.
Frente a esta evidencia y teniendo en cuenta la prevalencia de los conflictos armados a lo largo del mundo, nuestra agenda de investigación se ha centrado en entender cómo proteger a niños y niñas afectados por el conflicto armado y el desplazamiento forzado y cómo romper la transmisión intertemporal de pobreza y trauma.
––Semillas de Apego––
Para contribuir en esta dirección, en 2014 diseñamos Semillas de Apego a partir de una colaboración interdisciplinaria entre el Centro de Investigación en Trauma Infantil de la Universidad de California (CTRP por sus siglas en ingles) y la Universidad de los Andes. Semillas de Apego es un modelo de acompañamiento psicosocial comunitario dirigido a madres (o cuidadores principales en general) de niños o niñas entre 0 y 5 años que viven en comunidades afectadas por el conflicto o que han sido desplazadas forzosamente. Desde 2014 iniciamos este camino y hemos cubierto diferentes etapas para demostrar la aceptabilidad y viabilidad del modelo, su impacto y potencial para escalamiento. Durante el 2014 diseñamos el currículo construyendo sobre la experiencia de dos programas del CTRP; en 2015 realizamos un primer piloto de adaptación en Bogotá; entre 2018 y 2021 realizamos la evaluación de impacto en Tumaco en alianza con Genesis Foundation y la Fundación Éxito; y desde 2021 estamos alistando una fase de escalamiento que iniciamos este año en alianza con United Way Colombia, Heartland Alliance y el Fondo de Innovación en Desarrollo Infantil Temprano del BID. En lo que resta de esta columna voy a describir el modelo y los resultados de la evaluación de impacto. De hecho, hace 7 años escribí una primera entrada discutiendo la motivación del proyecto y hemos escrito en distintos espacios sobre el modelo desde entonces. Así que algunos de ustedes tal vez ya habrán leído sobre lo que es el modelo y querrán saltar a la sección sobre la evaluación de impacto.
––La salud mental del cuidador como el eje de la teoría de cambio––
La teoría de cambio del modelo se basa en tres premisas:
- Los vínculos afectivos saludables y sensibles son esenciales para el correcto desarrollo durante la primera infancia en parte porque permiten moderar las respuestas emocionales de los niños y niñas frente a situaciones adversas y estresantes.
- El estrés tóxico aparece cuando hay una exposición frecuente o prolongada a eventos adversos y cuando los cuidadores no logran construir esos vínculos afectivos saludables y sensibles.
- La capacidad de los cuidadores para formar esos vínculos es endógena al conflicto y desplazamiento forzado. Es decir, estos eventos adversos y traumáticos tiene consecuencias sobre la salud mental de los cuidadores y desbordan su capacidad para construir estos vínculos. Por ejemplo, la evidencia demuestra que el trauma puede traducirse en un entumecimiento emocional que impide al cuidador responder a las necesidades de los niños y niñas.
Este último punto es el ‘binding constraint’, la restricción principal que aborda Semillas de Apego. El modelo reconoce que es fundamental recuperar la salud mental del cuidador como punto de partida para después construir vínculos afectivos saludables y relaciones cariñosas entre los cuidadores y los niños y las niñas.
Nuestra aproximación es diferente a la de otros programas de Desarrollo Infantil Temprano como el programa Reach Up and Learn que se ha adaptado con éxito a lo de la región incluyendo implementaciones a escala en zonas urbanas y rurales de Colombia. Estos programas fomentan el desarrollo infantil temprano a través del fortalecimiento de las habilidades de los cuidadores para proporcionar entornos afectivos y estimulantes a través del juego. Desde una perspectiva conceptual, estos programas abordan una restricción diferente a la que abordamos en Semillas: el por qué es importante crear entornos afectivos y estimulantes y el cómo construirlos a través del juego. Pero en este abordaje no se considera la salud mental del cuidador como un elemento explícito.
De hecho, en una revisión reciente sobre evaluaciones de programas Desarrollo Infantil Temprano, que fue publicada en Science, se observa que sólo 12 por ciento de las evaluaciones miden la salud mental del cuidador. Los estudios que sí la miden, usualmente lo hacen para identificar otros impactos más allá del desarrollo infantil o dimensiones de heterogeneidad en los impactos; es decir, si los programas tienen mayores o menores impactos en hogares en donde el cuidador tiene mejor o peor salud mental. Menciono todo esto para resaltar que la salud mental del cuidador ha sido algo ignorada dentro de los programas usuales de promoción del Desarrollo Infantil Temprano, a pesar de su importancia en general, pero sobretodo en los contextos de conflicto armado y desplazamiento forzado. Semillas de Apego llena este vacío.
––El modelo comunitario y grupal de Semillas de Apego––
Semillas de Apego se desarrolla a lo largo de 15 semanas (una sesión semanal de 2.5 horas) en grupos de entre 12 y 18 participantes; mamás, papás o en general cuidadores principales de los niños y niñas en primera infancia. Las sesiones son lideradas por dos facilitadoras comunitarias, quienes no son profesionales de salud mental ni de desarrollo infantil, pero que pasan por un entrenamiento vivencial en el programa y por un esquema de supervisión semanal que garantizan la implementación adecuada del modelo. El modelo comunitario es otro de los ejes de Semillas de Apego ya que permite superar las restricciones en servicios profesionales y especializados en salud mental que son escasos y limitados a lo largo del país, especialmente en las zonas de conflicto en donde son más necesarios.
––Evaluación de Impacto en Tumaco, Nariño––
Entre 2018 y 2021 adelantamos la evaluación de impacto de Semillas de Apego en Tumaco, un municipio en el departamento de Nariño ubicado en la costa pacífica de Colombia en la frontera con Ecuador. Tumaco es un municipio hermoso y rico en su cultura, pero también ha sido de los lugares más afectados por el conflicto en Colombia.
Figura 1. Intensidad del Desplazamiento Forzado en Colombia
La tasa de desplazamiento forzado y la tasa de homicidios son 3 y 4 veces más alta en Tumaco que resto del país (ver Figura 1) y en los últimos 4 años ha sido un centro del conflicto entre distintos grupos armados que han intentado copar los territorios para el tráfico de drogas ilícitas. Además, Tumaco es un municipio vulnerable socioeconómicamente. De acuerdo con los datos del Censo de 2018, el 45 por ciento de su población estaba en situación de pobreza multidimensional (comparado con 20 por ciento al nivel nacional) y 80 por ciento de la población económicamente activa trabajaba en el sector informal.
En la evaluación de impacto participaron 1,376 personas, en su mayoría las mamás de niños y niñas entre 2 y 5 años de edad que asisten a 18 Centros de Desarrollo Infantil (CDI) en el casco urbano de Tumaco. Los datos que recogimos en la línea de base revelan la prevalencia del conflicto y el desplazamiento en este contexto y la importancia de abordar la salud mental del cuidador: 82 por ciento de las participantes reportaron haber sufrido al menos un evento violento directo contra ellas o sus familias, 57 por ciento reportó haber sido desplazada forzosamente por el conflicto.
Debido a la existencia de ‘fronteras invisibles’ ––límites para la movilidad impuestos por los distintos grupos armados dentro del casco urbano––, no fue posible organizar grupos con participantes de diferentes barrios, por lo que seguimos un diseño de conglomerados (clusters) en donde aleatorizamos el acceso al modelo al nivel de los CDI. En general, el diseño por conglomerados se traduce en un menor poder estadístico y trae retos para la inferencia estadística cuando se tienen menos de 40 conglomerados. No obstante, los cálculos de poder que registramos en nuestro pre-analysis plan indicaban un poder estadístico adecuado para identificar efectos entre 0.22 y 0.26 desviaciones estándar sin controlar por variables prognósticas. Así mismo, podemos estimar nuestros errores estándar usando el Wild Bootstrap o el ajuste CR2 de Pustejovsky y Tipton que proporcionan una inferencia adecuanda aún con un número pequeño de conglomerados.
Para construir capacidades y aprender y fortalecer la implementación en campo, desarrollamos la evaluación de impacto a lo largo de 4 cohortes secuenciales; dos en 2018 y dos en 2019. En cada cohorte, aplicamos una batería de escalas y mediciones en línea de base y en seguimiento 1 y 8 meses después de terminar la implementación del modelo. La recolección de datos se enfocó en las 4 dimensiones centrales para la teoría de cambio: Salud Mental Materna => Calidad en las relaciones madre e hijo => Salud Mental Infantil y Desarrollo Infantil Temprano.
A pesar de los retos para la operación y la evaluación de programas en entornos afectados por el conflicto activo y el desplazamiento forzado, logramos entrenar y construir un equipo de facilitadoras de la misma comunidad, logramos tener tasas de participación adecuadas a partir de la construcción de confianza con la comunidad y logramos implementar el modelo y realizar la recolección de datos … hasta que llegó la pandemia del Covid-19.
Con la pandemia y la cuarentena estricta decretada por el gobierno colombiano en Marzo de 2020, fue imposible salir a campo a recoger los datos del último seguimiento para las cohortes 3 y 4 como ilustra la Figura 2. Por esta razón, el análisis de la evaluación de impacto se centra en las dos primeras cohortes del modelo y no podemos observar el impacto del programa en las últimas dos cohortes, precisamente en donde esperábamos impactos más fuertes debido al aprendizaje y el fortalecimiento de los protocolos de campo.
Figura 2. Cronograma de la Implementación y Recolección de Datos
No obstante, encontramos resultados sólidos sobre el impacto del modelo, como discuto a continuación, y aprovechamos los datos que ya habíamos recogido junto con una encuesta telefónica que administramos entre 4 y 7 semanas después de iniciado el confinamiento nacional para documentar un aumento sustancial y significativo en los niveles de riesgo de ansiedad, depresión y estrés en la relación parental como consecuencia de la pandemia. Este análisis está publicado en un artículo de acceso abierto en The Lancet Global Health y lo resumimos en este hilo en Twitter.
––Resultados––
En lo que resta de la columna voy a describir los resultados de la evaluación en el seguimiento 8 meses después de concluido el modelo. Me concentro en estos resultados, porque en el primer seguimiento, 1 mes después de concluido el modelo, no esperábamos ver efectos sustanciales y así lo pre-registramos antes de iniciar la evaluación. La razón principal es que los efectos en la salud mental materna y sobretodo en las dimensiones del desarrollo infantil tardan tiempo en materializarse. Los resultados en el primer seguimiento son consistentes con esta hipótesis y sólo observamos efectos estadísticamente significativos en la dimensión de la calidad de las interacciones entre el cuidador y el niño o niña.
Por el contrario, en el segundo seguimiento observamos impactos estadísticamente significativos y grandes en las 4 dimensiones de interés. La Figura 3 resume los principales impactos ilustrando los coeficientes estimados de la Intención del Tratamiento (ITT) y del Tratamiento sobre los Tratados (TOT) en índices compuestos que agregan la información de las distintas escalas y baterías que utilizamos para medir cada dimensión. Para los ITT observamos que el programa generó mejoras de 0.15 desviaciones estándar (d.e.) en el índice de salud mental; 0.14 d.e. en el índice de interacciones entre el cuidador y el niño o niña; 0.16 d.e. en el índice de salud mental infantil; y de 0.21 d.e. en el índice de desarrollo infantil temprano. Todos estos efectos son estadísticamente significativos después de ajustar por pruebas de hipótesis múltiples a partir de la estimación del Anderson q-value. Además, encontramos efectos más sólidos en su significancia estadística y en su magnitud cuando estimamos los TOT instrumentando por la invitación al programa. No obstante, los intervalos de confianza de cada uno de estos impactos son grandes posiblemente debido a que este análisis sólo se basa en los datos de la mitad de la muestra original. Pero en general, estos impactos se comparan favorablemente con los de otros programas de Desarrollo Infantil Temprano que tienen una mayor intensidad en el tratamiento e incorporan actividades directamente con los niños y niñas. Por ende, los resultados demuestran que el modelo es efectivo incluso en implementaciones en contextos de conflictos activos y la validez del abordaje de la salud mental del cuidador como un vehículo para proteger el desarrollo de la primera infancia.
Figura 3. Impacto de Semillas de Apego en 4 índices compuestos
Nota: La gráfica ilustra los coeficientes el impacto de Semillas de Apego en el segundo seguimiento, 8 meses después de terminado el programa. Un coeficiente positivo indica una mejoría en la dimensión específica y se entienden como cambios en desviaciones estándar frente al grupo de control.
En análisis adicionales, aprovechamos la riqueza de los datos y de la batería de escalas que aplicamos para analizar el impacto del modelo en distintas Subdimensiones y para entender cómo y dónde opera el modelo. En la Figura 4 resumimos este análisis en donde estimamos el impacto sobre la probabilidad de presentar síntomas de riesgo en cada dimensión o escala. En general, los resultados indican efectos a lo largo de todas las dimensiones, especialmente en salud mental materna e infantil. En la dimensión de relaciones entre cuidador y el niño o niña, los efectos están explicados por una reducción en la probabilidad de riesgo en el estrés parental (medido por el PSI). En el desarrollo infantil, los efectos están explicados por una reducción en la probabilidad de riesgo en la escala de BITSEA que mide desarrollo socioemocional a partir de un reporte del cuidador, pero no observamos efecto alguno en la batería de actividades de IDELA que se aplica directamente al niño o niña.
Figura 4. Impacto de Semillas de Apego en probabilidad de riesgo en cada subdimensión
Por último, realizamos un análisis de heterogeneidad en el impacto el cual trae dos resultados interesantes:
Primero, los impactos de Semillas de Apego son más fuertes y sólidos para los cuidadores que presentaban niveles de riesgo en su salud mental en la línea de base. Esto resalta, de nuevo, la importancia de enfocarse en la salud mental como el ‘binding contraint’ para la promoción de vínculos afectivos saludables y cariñosos en los contextos de desplazamiento forzado y conflicto armado y que Semillas de Apego es un modelo efectivo para abordar esta restricción en los cuidadores y familias con mayores problemas de salud mental.
Segundo, los impactos del modelo son menores e incluso nulos para los cuidadores de hogares más vulnerables socioeconómicamente (quienes estaban en la línea de base por debajo de la mediana en un índice de activos multidimensionales). Este resultado sugiere que la vulnerabilidad económica extrema puede agotar el ancho de banda y el espacio emocional necesario para abordar las consecuencias del conflicto y el desplazamiento forzado sobre la salud mental y el desarrollo infantil. En estos contextos puede ser necesario primero abordar la vulnerabilidad socioeconómica antes de iniciar un proceso psicosocial o complementar el abordaje psicosocial con programas socioeconómicos estándar como los subsidios condicionados.
––Cierre––
Para cerrar, quisiera resaltar que la prevalencia de los conflictos armados y del desplazamiento en Colombia y a lo largo del mundo se constituyen en uno de los principales retos para el desarrollo. Esto pone de relieve la necesidad de pensar y trabajar en programas e iniciativas que puedan interrumpir la transmisión del trauma y la pobreza a través del tiempo y de las generaciones en estos contextos. La experiencia de Semillas de Apego, desde su diseño, implementación en un contexto de conflicto activo y los resultados de la evaluación de impacto demuestran que es posible responder a este reto.
*** Semillas de Apego es una iniciativa conjunta entre la Universidad de los Andes, el Centro de Trauma Infantil de la Universidad de California, San Francisco y United Way Colombia. El equipo de trabajo está conformado por Andrés Moya, Arturo Harker, Blasina Niño, María José Torres y Juliana Sánchez, desde la Universidad de los Andes; Alicia Lieberman y Vilma Reyes desde la Universidad de California, San Francisco; y Cristina Gutierrez de Piñeres desde United Way, Colombia. ***
